【 一般资料】 患者男，47岁
【 主诉】 反复口腔溃疡1年余，全身反复水疱9个月余。
【 现病史】 患者于1年前发热后口腔出现多处疼痛性溃疡，诊治不详，无好转，2个月后**上也出现糜烂和疼痛，曾到某口腔医院诊治，诊断为白塞病，治疗后(具体不详)**糜烂好转，但口腔溃疡仍反复。就诊前9个月，双手掌出现散在的红斑和水疱，伴瘙痒，之后四肢和躯干多处出现红斑和水疱，瘙痒剧烈。患者一直用中药煎剂治疗，病情反复。就诊前20天皮疹增多，全身出现水疱、糜烂和结痂，口腔溃疡加重，逐渐波及到双唇、鼻黏膜和眼睑缘，溃疡表面结痂，张口受限，遂到我院，查血常规、Trust试验、HIV抗体均正常，予抗过敏药物效果不佳。拟诊天疱疮于2012年8月18日收入我科。发病以来患者体重减轻10kg，无关节疼痛和发热，家族中无类似病史。
【 既往病史】 既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、肝炎、肺结核等病史，否认药物过敏史。5年前曾行胸部CT检查提示右上纵隔一直径约2cm的肿物，考虑为肿大淋巴结，未作处理。
【 查体】 体检:体温37蘭80次，呼吸24次，血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)0精神疲惫，消瘦。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹无明显异常。皮肤科情况:双侧颊黏膜、上颚黏膜、舌边缘见多处溃瘍面；唇黏膜见片状糜烂面、渗出、黄色或黑褐色痂皮和嘴角浸溃发白，张口困难；鼻孔黏膜交界处、眼睑缘和**冠状沟见浆痂和脱痂后的淡红斑；干、四肢见散在红斑和水疱，大疱疱壁紧贴皮肤、部分破裂，基底潮红，类似多形红斑样改变，部分疱液浑浊，见白色药痂黏着或黑色痂皮，尼氏征阴性；10指(趾）甲周见皱缩的水肿性暗红斑。见图1~3。
【 实验室检查】 实验室检查：白细胞5.5x10P/L，嗜酸性粒细胞0.12、计数1x107L，血红蛋白119g/L(参考值135~175g/L)。免疫功能6项(2次结果相似）:IgM2.48g/L(0.4~2.3g/L)，C30.43g/L(0.9~1.8g/L)、CH5020U/ml(23~46U/ml)，C4正常。自身免疫抗体(2次结果相似）:抗ANA抗体1:1000、均质型，抗组蛋白抗体弱阳性，抗核小体抗体阳性，抗dsDNA抗体（++)，重组Ro-52弱阳性。总IgE632.4IU/ml(0-200IU/ml)；EB病毒抗体VCA-IgA阳性，EB病毒早期抗体EA-IgA阴性。血细胞沉降率19mm/1h；白蛋白31.4g/L(40~55g/L)。尿粪常规、肝功能、凝血4项、肺癌3项、前列腺癌标抗体、血管炎3项（抗PR3、MP0、GBM抗体）、CA242、CA199、癌胚抗原、甲胎蛋白、类风湿因子、C反应蛋白均正常。结核抗体、天疱疮抗体和类天疱疮抗体均阴性。X线胸片:右上纵隔肿块5cmx6cmx7cm。胸部CT(图4):右前上纵隔内见一团状软组织肿块影，边界清楚，大小7.2cmx5.9cmx9.6cm，考虑:右前纵隔内肿块，巨淋巴结增生可能，心包少许积液；双肺散在少许炎症，双肺上叶多发性肺大泡。背部水疱组织病理检查(图5):轻度角化过度，部分基底细胞层上水疱，部分为棘层内水疱，水疱内见棘刺松解细胞，真皮浅层及血管周围散在淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光:棘细胞间IgG(±)、C3(++)(图6)，基底膜带IgG(+)，IgA和IgM均为阴性。符合天疱疮组织病理改变。
【 治疗经过】 根据皮损组织病理和免疫荧光，结合临床和实验室检查，拟诊副肿瘤性天疱疮、Castleman病？SLE。给予丙种球蛋白5g静脉注射每日1次，用5d，**25mg/d，于同年9月12日在胸外科行右上前纵隔肿物切除术，并清除颈部淋巴结20个。纵隔肿物病理检查:包膜完整，表面灰红，质地细腻。肿瘤组织中可见结节状成分和弥漫生长成分:结节状成分为生发中心萎缩伴透明变的淋巴滤泡，周边套区小淋巴细胞增生，围绕生发中心呈同心圆样排列，可见毛细血管穿透套区并长人生发中心（图7)；弥漫生长区由梭形至卵圆形细胞构成，排列呈束状、席纹状，瘤细胞核卵圆形或长梭形，核仁小，核膜薄，瘤细胞异形性不明显，梭形细胞间见均匀粉染沉积，间质淋巴细胞、浆细胞及组织细胞反应明显，局部见多核巨细胞。免疫组化结果：CD3、CD5、CD7、CD20、PaX-5、CD21、CD23均阳性，CDl5、CD30、TdT、SMA、CD35均阴性；散在浆细胞CD38、CD138阳性，血管CD34阳性；符合Castleman病(透明血管型)伴滤泡树突细胞增生及间质硬化。另见淋巴结20个，呈反应性增生改变。最后确诊为Castleman病(透明血管型）、副肿瘤性天疱疮、SLE。术后继续予**25mg每日1次，4周后皮肤糜烂面大部分消退，腋下和胸壁仍有水疱和糜烂面，唇黏膜和口腔内仍有糜烂和疼痛，影响进食，加服硫唑嘌呤50mg每日2次，治疗4周后皮疹和黏膜糜烂基本消失。12月6日自身抗体结果:ANA1:320均质型，抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗dsDNA、重组Ro-52均阴性；IgM3.51g/L，C30.61g/L、CH50、C4正常。2013年1月，复查胸部CT未见异常，黏膜溃疡和皮疹无复发，糖皮质激素和免疫抑制剂逐渐减量。同年3月，患者突然自行停用**和硫唑嘌呤，改为纯中药治疗，1周后口腔溃疡复发，全身出现散在水疱，坚持仅服中药治疗，1个月后出现中毒性表皮坏死松解症样皮疹。胸片:右上肺前段、右中肺纤维灶’未除外左肺上叶支气管扩张并感染，未见纵隔肿物。自身抗体：ANA1:3200，dsDNA(-)，补体C30.51。最后死于感染性多器官功能衰竭。