主诉

患者奚XX，男，47岁
发作性眩晕伴左肢无力2月余，加重3天

现病史

患者于2月前开始无明显诱因地出现头晕，伴视物旋转，为发作性，每次持续数分钟-数十分钟，与**变换无明显关系；有时伴左侧肢体无力，每次持续约1-2分钟，自行缓解，回复完全；偶伴呕吐，呕吐物为胃内容物。曾于当地医院就诊，考虑“短暂性脑缺血发作”，给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗，疗效差；于3天前开始上述症状加重，发作频繁，为进一步治疗，而来我院就诊。发病以来，精神差，饮食可，二便如常，近期体重无明显变化。

查体

双上肢血压140/80mmHg；神经系统未见明显阳性体征；双侧颈动脉听诊区未闻及明显杂音；双足背动脉，双桡动脉搏动对称；NIHSS评分0分。内科系统查体未见明显异常。
血常规：白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围。血糖：13.06mmol/L（↑）；糖化血红蛋白：9.2%（↑）。血脂：总胆固醇：4.26mmol/L；甘油三酯：1.27mmol/L；高密度脂蛋白1.85mmol/L；低密度脂蛋白2.67mmol/L.肝肾功能/电解质：GGT62U/L（↑），总蛋白59g/L（↓），白蛋白30g/L（↓）；其余各项均在正常范围。凝血功能：未见明显异常。其他：超敏C反应蛋白：34.53mg/L（↑）；血沉：39mm/h（↑），同型半胱氨酸在正常范围。

辅助检查

影像学检查颅脑CT（入院前）：未见明显异常。颅脑MRI（入院第2天）：脑白质轻度脱髓鞘改变。颅脑MRA：（入院第3天）：颅内血管多发狭窄（右侧颈内动脉虹吸段、左侧大脑中动脉M1段、右侧大脑前动脉起始部段、双侧椎动脉末端、基底动脉起始部、左侧大脑后动脉P2段），左侧大脑前动脉A1段部分缺如、前交通动脉开放。颈动脉彩超（入院第3天）：双侧颈动脉内中膜增厚伴球部多发斑块形成，右侧颈动脉球部狭窄（轻度），左侧颈动脉球部狭窄（中度）。TCD：（入院第3天）：颅内外动脉多发狭窄（右侧颈内动脉末端、右侧大脑中动脉、右侧锁骨下动脉、左侧颈内动脉颅外段、左侧大脑中动脉）。肾动脉彩超：双肾动脉未见明显狭窄征象；双下肢动脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。DSA（入院第8天）：DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。ECG：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减低。颅脑MRI（入院第2天）：脑白质轻度脱髓鞘改变。颅脑MRA：（入院第3天）：颅内血管多发狭窄。全脑血管造影（入院第8天）：颈动脉支架植入术前：左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。全脑血管造影（入院第13天）：颈动脉支架植入术后。

诊断结果

分类：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）病因：动脉粥样硬化性发病机制：血流动力学型（低灌注）病理生理分型：极高危ESSEN评分：4分。

【既往病史】 糖尿病史20年，长期应用“拜糖平、二甲双胍、胰岛素”，血糖控制欠佳；2年前有头晕病史；发现双眼白内障、糖尿病视网膜病变2月，2月前行右眼人工晶体植入术；吸烟史30年，20支/天。
【治疗经过和转归】 入院后完善体格检查，头颅CT提示未见明显异常，考虑短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）诊断成立；颅脑MRI提示脑白质轻度脱髓鞘改变，进一步明确诊断；颅脑MRA和TCD提示颅内外动脉多发狭窄，发病机制为血流动力学型（低灌注）；立即给予优化抗血小板聚集及强化降脂治疗（氯吡格雷75mg/天，立普妥75mg/天，阿托伐他汀40mg/天），给予低分子右旋糖酐扩容治疗（500mlivgttqd），应用胰岛素+拜糖平+二甲双胍控制血糖；住院期间患者未再有左侧肢体无力症状发作，但仍有眩晕发作。发病第8天，DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。低灌注发病机制进一步明确，给予强化抗血小板聚集及强化降脂治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀40mg/天）；近期行颈内动脉支架置入术。发病第13天在全麻下行左侧颈内动脉起始部+左椎动脉支架植入术，手术顺利，术后肝素抗凝24小时，继续给予强化抗血小板聚集及强化降脂治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀40mg/天），患者头晕症状消失，发病第17天出院，查体：神经系统未见明显异常体征；NIHSS评分0分。
【出院医嘱】 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀20mg/天；胰岛素+拜糖平+二甲双胍控制血糖。
【讨论】 （包含诊断思路和治疗依据）[诊断思路和治疗依据]诊断思路定位诊断：根据患者头晕、视物旋转，伴呕吐，定位于前庭－小脑系统；发作性左侧肢体无力，定位于右侧皮质脊髓束；综合定位于右侧脑干；责任血管定位于椎-基底动脉系统。定性诊断：患者中年男性，急性起病，呈发作性病程；临床表现为发作性眩晕、呕吐，左侧肢体无力，自行缓解，恢复基本完全。查体神经系统未见明显异常。故诊断考虑为椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作。病因类型：动脉粥样硬化性1.中年男性，既往糖尿病、吸烟病史，具备脑血管病高危因素；结合症状及体征，考虑缺血部位是单侧。2.具有动脉粥样硬化依据：颅脑MRA提示颅内血管多发狭窄；颈动脉彩超提示双侧颈动脉内中膜增厚伴球部多发斑块形成，右侧颈动脉球部狭窄（轻度），左侧颈动脉球部狭窄（中度）；TCD提示颅内外动脉多发狭窄；双下肢动脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。
【发病机制】 血流动力学型（低灌注）1.症状刻板，反复发作2.症状持续时间短即可完全恢复3.DSA提示左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。
【治疗依据】 1.溶栓治疗：本患者就诊时发病已超过6小时，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，已超过溶栓时间窗，无溶栓指征。2.抗血小板聚集治疗：根据《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识》，动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的高危患者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）（Ⅰ级推荐，A级证据），该患者既往有糖尿病史、吸烟史，且有动脉粥样硬化性狭窄的证据，属于高危组，给予口服氯吡格雷75mg/天。根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》，对于近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷与阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据），该患者发病第8天DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞，择期支架成形术，给予联合抗血小板聚集治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天）。3.降脂治疗：该患者具有颅内外动脉粥样硬化的证据，有糖尿病史，吸烟史，有动脉粥样硬化性易损斑块的证据，属于极高危组Ⅰ；根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》，应立即启动强化降脂治疗，目标值LDL<2.07mmol/L或降低幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据），给予口服阿托伐他汀40mg/天。支架植入术后属于极高危I，继续强化降脂，阿托伐他汀40mg/天。出院时LDL为1.86mmol/L，降脂达标，但仍属于极高危组I，继续强化降脂，阿托伐他汀20mg/天。4.支架成形术：根据指南推荐，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，可血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据），支架植入术前给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）；该患者入院第8天DSA检查结果提示左侧椎动脉远段重度狭窄，结合临床表现考虑左侧椎动脉为责任血管。病史2月余，经药物治疗效果不明显，有介入治疗指征；同时提示左侧颈总动脉分叉部重度狭窄，且斑块形态不规则，考虑为易损斑块，其内有造影剂滞留，局部可形成血栓，引起动脉源性脑栓塞，患者头颅MRI可见左侧半球有小缺血病灶，考虑与此有关，有介入治疗的指征，也应予以同期行介入支架治疗。入院第13天，实施左侧椎动脉+左侧颈内动脉支架植入术后，患者症状消失；术前、后均给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗。5.血糖、血压管理：患者既往糖尿病史，入院时血糖13.06mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，提示血糖控制不佳，给予胰岛素+阿卡波糖+二甲双胍降糖治疗，餐前、餐后血糖控制在正常范围。无高血压病史，入院后血压在正常范围内，未予降压治疗。6.扩容治疗：该患者DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞；考虑为低灌注导致的短暂性脑缺血发作，支架置入术前给予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注/天。