主诉

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

现病史

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

既往史

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHg
神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

诊断结果

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。