主诉

　　患者女性，75岁。
因发热、食欲不振7天，尿黄l天，于2001年9月27日入院。

现病史

7天前受凉后出现高热，体温达39.4C，伴畏寒、咳嗽，咳白色痰，乏力，恶心、呕吐，呕吐非喷射状，口区吐物为胃内容物，非咖啡样，不伴头痛，无腹痛。当地医院X线胸片示右肺底可见肺纹理增粗。诊为“肺部感染”，予青霉素及头孢菌素等抗感染治疗（用药剂量不详），体温无明显下降。入院前l天出现尿黄，并发现眼黄，外院查肝功能异常：ALT42U/L，AST92U/L，TBIL69.2umol/L，DBIL55.25umol/L，拟诊为肝炎转入我院。

既往史

既往无肝炎密切接触史，无输血及血制品史，无乙型肝炎家族聚集现象。高血压史5年。

查体

T：39℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：15/10mmHg
kPa，肝脏（一），蜘蛛痣（一），皮肤、巩膜中度黄染，双颌下可扪及数个黄豆大小潜巴结，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿哕音。心律110次/min，心前区可闻Ⅱ级以上收缩期吹风样杂音。腹软，腹部无压痛及反跳痛，Murphy's征（一），肝未触及，脾肋下4.0cm，质中，轻触痛。腹水征（一），双侧腹股沟淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。

【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师病史同前（略）。　　初步诊断：①肝功异常原因待查：病毒性肝炎，慢性，中一重度，肝硬化不除外，梗阻性黄疸不除外；②右下肺炎；③高血压病。　　初步诊断依据：①发热黄疸原因待查：患者以发热起病，继之出现乏力，恶心、呕吐，尿黄，眼黄，体检发现巩膜中度黄染，脾肋下4.0cm，质中，轻触痛。外院查肝功能异常：ALT42U/L，AST92U/I．，TBIL69.2umol/L，DBIL55.25umol/L。患者有脾脏增大，故初步诊断为慢性肝炎，因我国为乙肝大国，所以病毒性肝炎可能性大。此患者为老年女性，不除外既往隐匿起病的可能。因患者有脾脏增大，需进一步除外肝硬化。患者外院查直接胆红素比例为79.8%，ALT、AST升高需除外梗阻性黄疸的可能。②右下肺炎：7天前受谅后出现高热，体温达39.4qC，伴畏寒、咳嗽，咳白色痰，当地医院X线胸片示右肺底可见肺纹理增粗，故右下肺炎诊断明确。③高血压病：患者明确高血压病史5年，入院时血压16/10kPa，此诊断明确。　　诊疗问题：①患者以发热黄疸原因待查收入院，初步诊为病毒性肝炎需进一步明确诊断。②患者肝功异常伴脾脏肿大，是否诊为肝硬化。③老年性肝病有何特点。④请指示进一步诊疗方案。　　（二）主治医师病史补充，患者高血压病史5年，一直服用降压药物，故需除外合并药　　物性肝损害的可能，余病史同前。体检主要发现：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸23次／nun，血压16/lOkPa，慢肝体征（一），皮肤、巩膜中度黄染，双颌下可扪及数个黄豆大小淋巴结，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿哕音。心律110次/min，心前区可闻Ⅱ级以上收缩期吹风样杂音。腹软，腹部无压痛及反跳痛，Murphy's征（一），肝未触及，脾肋下4.0cm，质中，轻触痛。化验ALT42U/L，AST92U/L，TBIL69.2umol/L，DBIL55.25umol/L。初步诊断中需除外药物性肝损害。　　入院后下病重，完善相关检查，特别是相关病毒指标、B超等影像学检查，尽早明确病因。治疗以保肝，支持，对症，抗感染治疗为主，注意监测血压变化，择期行冒镜检查，了解食道、胃底静脉曲张情况。诊疗问题：①此患者虽肝功异常，但以AST升高为主，ALT仅轻度升高，与常见病毒性肝炎不一致。②此患者经青霉素及头孢菌素等抗感染治疗，体温无明显下降，进一步治疗方案？　　（三）副主任医师此患者为老年女性，既往无明确肝病史，此次急性起病，以高热、咳嗽、咳痰、乏力、恶心、呕吐、尿黄、眼黄等呼吸系统及消化系统症状为特点。有5年高血压病史并服用降压药。化验肝功异常。　　鉴别诊断：①严重感染所致肝功异常：患者为老年女性，此次急性起病，先有高热伴呼吸道症状，胸片示有纹理增粗，明确肺部感染存在，在此基础上出现尿黄、眼黄，转氨酶轻度升高，故需除外严重感染所致肝功损害；②梗阻性黄疸：患者为老年患者，此次发病出现尿黄、眼黄，直接胆红素比例为79.8%，需除外肝内外梗阻性黄疸的可能。需行B超等相关影像学检查；③患者肝功损害特点为AST较ALT明显升高，此患者有5年高血压病史，此次出现急性感染，心律110次/min，心脏有明显杂音，需除外心肌损害造成肝功异常的可能。需做心肌酶谱检测，必要时需行24小时心电监测，心动超声。④患者有明确脾脏增大，除考虑肝硬化可能外，需除外其他引起脾大的愿因。⑤患者右下肺炎经抗感染治疗效果不佳，仍有高热，需除外支原体及病毒感染所致肺炎。　　最终诊断：①肝功异常原因待查：病毒性肝炎，慢性，中一重度，肝硬化不除外，梗阻性黄疸不除外；药物性肝损害？②右下肺炎。③高血压。　　（四）主任医师基本同意上述分析，患者存在明确肝损伤及肺部感染，首先考虑肝损伤病毒所致肝炎，待完善各种病毒指标明确病因。其次需除外全身疾病所致肝损伤。首先谈谈老年肝病特点，老年肝病症状重、黄疸深，淤胆多见，易发展至重型肝炎，病死率高，此患者为发病初期，今后病情可能继续加重。是否存在肝硬化需待进一步检查，因肝硬化以肝功全面损害加门脉高压为特点，仅脾大不能诊断为肝硬化。引起此患者疾病有两种可能：一种是肺炎和肝损伤两种疾病同时出现；另一种可能为疾病在全身不同器官的表现。此患者有高热，肺炎，肝功异常，脾大。引起高热，脾脏增大的原因还可能有巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症、血液系统恶性肿瘤等，需进一步完善加D例j常规:WBC7.5x109/L,N0.86;RBC4.9x1012/L,Hb);ALT54U/L,AST156U/L,TBIL149.79umol/L,DBIL123.63unol/L，A/C0.8;PTA97.3%；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及EB病毒、巨细胞病毒标志物均为阴性；血培养及痰培养无致病菌生长。辅助检查：胸片示：右下肺斑片状阴影；B超示：弥漫性肝病表现，脾大；胆囊结石，胆囊炎。　　入院后即予以保肝、抗感染、支持及对症治疗，抗感染先后应用青霉素、头孢噻肟钠、甲硝唑及头孢他定。患者仍持续高热，体温达41℃。咳嗽，咳黄色痰，痰中带小血块。入院第三日出现嗜睡，查体踝震挛（一），脾肋下6cm。考虑血液系统疾病不除外。入院第四日行骨髓穿刺术，结果：骨髓增生活跃，分类以组织细胞为主，占67%，此类细胞大小较悬殊，细胞及核形不规则，多见幼稚型组织细胞，可见吞噬型组织细胞，吞噬现象不明显，未见典型多核巨细胞，多为异常网状细胞，粒细胞系统增生不良，红细胞系统增生尚可，全片共见巨核细胞10个，可见少量血小板，外周血片可见不典型单核细胞及原幼样单核细胞，考虑恶性组织细胞病。　　（三）主治医师患者入院后根据第一次查房意见对其做一系列相关检查，检查结果排除了病毒性肝炎的诊断，排除了巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症，排除了肝外梗阻性黄疸的可能，无明确败血症及肺部感染的证据。因患者经抗感染治疗后体温仍持续上升，且脾脏进行性肿大，故考虑血液系统疾病不除外，行骨穿术，结果提示恶性组织细胞病。　　（三）副主任医师此病例表现出恶性组织细胞病，出现多系统损伤特点，即出现了肝脏、脾脏、肺脏及血液系统受损。通过骨穿此患者已明确诊断为恶性组织细胞病，回顾此患者诊疗过程，因恶性组织细胞病为少见疾病，特别是老年人，入院时表现并不典型，所以诊疗时首先考虑常见病、多发病，但经综合分析化验，短期内明确了诊断。因目前诊断已明确，建议转肿瘤医院或相关医院继续治疗。　　（四）主任医师此患者已明确为恶性组织细胞病，恶性组织细胞病(malignanthistiocyto-sls，MH，简称恶性组织细胞病)系恶性组织细胞增生症，是全身性单核一巨噬细胞的恶性增生性疾病，广泛浸润各组织器官，常有高热，肝、脾、淋巴结的肿大，全血细胞减少以及进行性衰竭等特征。其病变可累及多脏器：肝、脾、骨髓、淋巴结以及非造血组织，不网病例累及器官数不一，至少2个，最多可达16个，80%患者累及器官在5个以上。恶性组织细胞病多呈局灶性，不同器官或同一器官不同部位病变不一致，被认为呈多中心性发病。多形性、异形性及吞噬性是本病病理组织细胞学的共性。　　本病病因至今不明，通常认为是组织细胞性淋巴瘤或急性单核细胞性白血病的一种变型，可能与EB病毒感染有关，亦有人认为是自身免疫增殖性疾病或者由于免疫功能缺陷所致。近年来报道恶性组织细胞病常作为继发于其他肿瘤的第2个恶性肿瘤，常伴发于恶性淋巴瘤（B细胞性、T细胞性）和裸细胞性急性淋巴细胞性白血病、急性粒一单核细胞白血病、Lennerts淋巴瘤。推测可能与化疗或原发肿瘤抑制免疫系统，导致染色体异常，克隆恶性突变有关。本病的发生可能与患者的免疫功能低下有关。　　任何年龄均可患病，7个月至78岁均可发生，以青壮年多见（15。40岁占多数），男多于女，二者之比约为2—3:1，以农民为多见。可分为急性型和慢性型（病程在1年以上），以急性型为多。起病急骤，病程短促、凶险，疗效极差。发热为首发及常见的症状(97.2%)，多为持续高热，少数为不规则发热，随病程进展而逐渐升高。少数也可以乏力，上呼吸道感染或肝、脾、淋巴结肿大起病。总之病情进展迅速，短期内明显消瘦，极度衰弱。疾病可累及造血器官、非造血器官：包括肺部浸润，多发性浆膜炎，胸、腹、心包等浆膜腔积液，心脏间质，皮肤，肾脏，骨骼，脑部等。诊断根据临床表现、血象、实验室检查、骨髓检查、病理检查结果，治疗以对症支持治疗及化学治疗为主。患者明确诊断后转到**307医院进行治疗，后因医治无效死于307医院。
【讨论】 经验总结　　本病例最初诊断为肝病伴肺部感染有以下原因：本病较少见；患者为老年女性，非此病好发年龄，且以发热、咳嗽、乏力、食欲不振、尿黄为主要症状，有脾肿大、右下肺闻及湿哕音、白细胞及中性粒细胞升高、血小板明显下降、肝功能异常等，易被误诊为肝硬化及肺部感染。所以，遇老年患者持续高热，肝、脾肿大，肺部有症状、体征，血细胞部分或全部降低，肝功异帝，需考虑恶性组织细胞病或其他急性血液疾病。　　一些血液病常因肝功能异常、黄疸而误收入传染病医院、传染科（或肝病科），也有部分肝病患者合并血液病，故传染科（或肝病科）医生应具备较多的血液病知识，对肝炎病毒血清标志物阴性的肝功能异常、黄疸病人应开阔诊断思路，一旦怀疑血液病，因及早进行骨髓穿刺、活检等检查。相关连接　　恶性组织细胞病早年一直认为是一种极罕见的恶性病。1939年英国两位病理学家首先识别此病，并称之为组织细胞性髓性网状细胞增生症（20世纪60年代以后改称恶性组织细胞病）10此后20年间，国际文献中所报告的病例仅寥寥数十而已，几乎全部都是患者死后根据尸检发现才做出的病理学诊断，而临床医生几乎都不知道这种病名和有何特点。郁知非于50年代中在临床工作中开始发现某些有巨脾、高热和全血细胞减少的病人，骨髓中出现了各种形态异常的组织细胞和大量血细胞被吞噬现象，部分病人死后尸检的病理学发现与病理学家们所做恶性组织细胞病的发现相似，证明这些病例即恶性组织细胞病。他在分别用中文和英文发表的论文（1959及1960年）中详细描述了此病的临床表现、血液及骨髓发现酌特点，并重点指出这种病例在患者生前是可以做出临床诊断的。他的论文引起了国内外的重视，大大提高了国内外临床医生对此病的认识。数年之后，国内外即涌现出数百临床病例的报道。过去认为的罕见病，从此成为大家熟悉的常见病。更重要的是很多病人能及时得到诊断，及时获得治疗，生命得到挽救。