主诉

患者女性，52岁，教师，天津市人，已婚，
主因乏力、厌食三周余，尿黄3周入院。

现病史

入院前三周余，患者无明显诱因出现乏力、厌食等症，自以为甲亢复发，遂开始服用他巴唑治疗（每日2次，每次l片）o乏力、厌食症状无改善，并于3周前出现尿色加深如浓茶，外院查肝功能明显异常，遂转入我院。

既往史

既往甲亢病史二十余年，不规律服用他巴唑等抗甲状腺药物，2月前出差南方，无手术、输血史，无肝炎病史及肝病家族史，无毒物接触史。

查体

神志清，精神可，巩膜、皮肤中度黄染，突眼征阳性，未见肝脏、蜘蛛痣，甲状腺Ⅱ度肿大，心肺听诊未闻异常，腹平坦，肝、脾肋下未触及，腹部穆动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢不肿。

辅助检查

入院时肝功能：A32.3g/L、G32.9g/L、ALT1984U/L、AST1239U/L、TBIL274umol/L、DBIL184umol/L、CHE5057U/L、AKP211U/L、CCT257U/L。入院后给予甘草酸二胺注射液以及丹参注射液等静脉输入，患者乏力、厌食症状持续加重，皮肤、巩膜黄疸继续加深。检测肝炎病毒（甲肝~戊肝）分型：均阴性。

【处理】 二、第一次查房（一）住院医生汇报病例同上。①依据该患者既往无手术、输血史，无肝炎病史及肝病家族史，本次发病起病急、病史短（三周余），临床有消化道症状，查肝功能异常，我们应首先考虑诊断急性黄疸型病毒性肝炎；②患者有甲亢病史二十余年，不规律服用他巴唑等抗甲状腺药物，查体可触及肿大的甲状腺，目前甲状腺功能亢进症也应予诊断。目前主要问题是：入院后检测肝炎（甲肝~戊肝）病毒标志物全阴性，该患者肝功能异常是病毒性肝炎所致？还是甲亢所致？存在药物性（治疗甲亢药物）肝损害吗？请上级医师予以指导。（二）主治医师①同意目前诊断急性黄疸型病毒性肝炎及甲状腺功能亢进症；②肝炎病毒标忘物全部阴性并不能排除病毒性肝炎，一方面由于我们检测的多为各型肝炎病毒的抗体，其出现早晚并不一致，甚至某些病毒抗体，如抗HEV最迟在个别患者感染6个月后才可检出；另一方面，我们常规检测的甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒只能涵盖大约80%的病毒性肝炎病例，仍然有20%左右的病例诊断急性肝炎明确，但病原学检查阴性，很可能仍有未知的肝炎病毒存在；戊型肝炎病毒感染后HEV-IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转；抗-HFVIgG也出现较早，持续时间稍长，多数于发病后6—12个月阴转，少数持续时间较长。因HEV目前有8个基因型，HEV-IgM检测试剂尚未标准化，少数病人可始终不产生相应抗体，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均阴性时，仍不能排除戊型肝炎病毒感染；③根据患者年龄等特点，病毒性肝炎，尤其戊酗肝炎不能排除，可进一步复查戊肝抗体，必要时检测HBVDNA、HCVRNA以明确乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染情况；④检测甲状腺功能，以明确目前功能状态，并决定是否制订相应治疗方案。（三）主任医师主治医师分析得很好。在1989年东京会议上，正式将丙型、戊型肝炎病毒确立，此后甲~戊型肝炎病毒检测逐步在临床开展。后来于1994年、1995年，相继发现并命名了己型和庚型肝炎病毒，但己型和庚型肝炎病毒以及再后发现的TTV等并没有得到世界的公认，没有列入临床常规检测项目。在此之外，是否有其他肝炎病毒存在呢？不能完全排除。目前，HEV至少可分为8个基因型，基因1型以缅甸株为代表（包括我国新疆株）；基因2到以墨西哥株为代表；美国的猪和人HEV为基因3型；中国北京株和中国**株HEV属于基因4型；欧洲株、意大利株和希腊株等分别属于HEV基因5~8型。庄辉、李奎等对从我国19个城市分离的98株散发性HEV基因序列分析表明，其中62株(63.3%)为基因l型，36株(36.7%)为基因4型。如用不同基因型HEV的兼并引物检测，可能还会发现更多的HEV基因型。戊型肝炎的实验室诊断包括酶联免疫吸附法(ELISA)和蛋白印迹法检测戊肝抗体（抗-HEVIgG和IgM）；免疫电镜法检测粪便中HEV;逆转录套式聚合酶链反应法(RT-PCR)检测粪便和血清中HEVRNA。其中抗-HEVIgG和IgM酶联免疫法简便、快速，在临床上亦应用最为广泛。但由于国内外现行的抗-HEVIgC和IgM酶联免疫法是用HEV基因l型和2型的抗原制备的，难以检出HEV其他基因型的感染，即使是检测基因l型和2型感染，其灵敏度和特异度也有待进一步提高。此外，目前国内尚无正式批准的抗-HEVIgM酶联免疫试剂盒，在临床应用时，应特别注意其假阴性及假阳性问题。因此，建议复查戊肝抗体(包括抗-HEVIgG、IgM)，必要时检测血清HEVRNA似明确。此患者我同意临床初步诊断急性黄疸型病毒性肝炎及甲亢，但要注意同甲亢性肝损害及抗甲状腺药物所致药物性肝损害相鉴别。并要注意重型肝炎倾向。三、第二次查房（一）住院医生患者入院后乏力、厌食症状持续加重，黄疸仍在加深，复查肝功能A28g/L、G34.lg/L、ALT664U/L、AST987U/L、TBIL43umol/L、DBIL286umol/L、CHE347IU/L、AKP245U/L、CCT330U/I．o肝功能损害仍在继续加剧，白蛋白及胆碱酯酶的下降表明肝脏合成功能明显受损。患者同时出现手颤、多汗、心悸、烦躁、睡眠差等症状，心脏听诊心律不齐，心电图示：房颤。甲状腺功能检查回报：TSH明显减低，游离T3、T4均升高。复查戊肝抗体回报：抗-HEVIgG、IgM均阳性。目前考虑在原发性甲状腺亢进疾病基础上出现由于戊型肝炎病毒感染所致的急性黄疸型肝炎，而肝炎的发生又导致原基本稳定的甲亢疾病的复发，并出现房颤。目前考虑应用抗甲状腺药物，但此类药物大多数均具有肝损害，如何选择呢？（二）主治医师戊肝病毒抗体的阳性支持了急性戊型肝炎的诊断，使我们的鉴别诊断更加清晰、明朗。其实尽管它们同样表现为肝功能损害，但各有特点以资鉴别，甲亢伴肝炎与甲亢所致肝损害的区别：①病史：前者多有与肝炎病人密切接触史和（或）差旅史等，肝损害与甲亢轻重程度无关，后者多见于长期未经正规抗甲状腺药物治疗或病情严重的甲亢患者；②症状：前者除有甲亢表现外，食欲不振、厌油腻等消化道症状明显，而后者多无食欲减退等消化道表现；③实验室检查：前者肝炎病毒标志物多为阳性，而后者多为阴性，这点可作为重要的鉴别依据。抗甲状腺药物所致肝损害多为长期药物蓄积作用，发生、发展是渐进的过程，较少有类似急性肝炎发作者。依据既往的临床经验，控制好甲亢疾病，对于肝炎的恢复具有积极意义，虽然抗甲状腺药物的应用有加重肝损伤的可能，但选择肝损害轻的抗甲状腺药物和（或）减低剂量应用是可以有效避免其副作用发生的。（三）主任医师肝炎、甲亢、抗甲状腺药物似乎是三个不可调和的矛盾：甲亢、抗甲状腺药物可以导致肝损伤或肝炎的加重；肝炎又可导致原有甲亢的复发；抗甲状腺药物可以治疗甲亢，但又可以造成肝炎酌加重。善于抓住疾病的主要矛盾施以治疗是考核一个临床医生成熟与否的标准，那这个患者疾病的主要矛盾是什么呢？如果没有感染戊肝病毒，这位患者的甲亢病情还是稳定的，戊肝病毒感染即成为此次疾病的始动因素。戊肝病毒所致病毒性肝炎具有自限性，甲亢的控制至关重要，甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致甲状腺激素(rH)分泌过多引起的临床综合征，其中以Graves病(CD)最多见，此患者即倾向诊断Graves病，突眼为其特征性表现oGraves病，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。2002年后更多学者认为Graves病是一种全身性的自身免疫性疾病，免疫损伤涉及各个系统，如肝脏、骨髓、肾小管和皮肤，甲状腺仅仅是受损器官之一。在并发严重肝损害时，皮质激素类药物作为首选药物和主要药物，直接针对全身自身免疫，可以改善各个系统的免疫损伤症状，减低各系统对高甲状腺素的反应，对于戊型病毒性肝炎并无禁忌，但要注意激素应用的副作用，如水钠潴留等。此时建议不用抗甲状腺药物治疗，因为这类药物本身就可能加重肝脏的损害，抗甲状腺药物可在糖皮质激素应用2~4周肝功钝好转后小剂量使用。需要引起注意的是重症肝损害时，肝脏代谢和解毒功能严重下降，且易并发或加重继发感染及内环境失衡，这些又可增加甲状腺激素的毒性作用，导致甲状腺危象发生。因此要抓住时机，尽早使用糖皮质激素，可选用甲强龙(40mg/次、2次/d)静脉输入。房颤是甲亢患者常见并发症之一，在中、老年患者多为快速房颤，即心律大于100次/min，应用心得安减慢心律，在甲亢得到控制后多可自行恢复。四、诊疗结局及随访患者在加强保肝、支持治疗，应用甲强龙等药物1个月后，乏力、厌食、尿黄、手颤、多汗、失眠等症状消失，房颤消失。肝功能基本恢复正常：A36g/L、G3lg/L、ALT48U/L、AST39U/L、TBIL35umol/L、DBIL21umol/L、CHE5044U/L、AKP51U/L、GCT62U/L;甲状腺功能：TSH仍低于正常，但有所恢复，游离T3、T4正常。换用口服保肝药物及丙基硫氧嘧啶(25mg/次、2次/d)出院。
【讨论】 第二章病毒性肝炎⑨(l)临床符合急性戊型肝炎患者，一次病原学阴性不能排除戊型肝炎病毒感染，应多次复查。(2)临床上肝炎、甲亢、抗甲状腺药物3种情况可以同时出现或相互影响，因此要注意鉴别并抓主要矛盾。