主诉

胸闷、胸痛3天

查体

T：36℃，P：52次/分，R：18次/分，BP：86/60mmHg
神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音，心界不大，心律52次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

辅助检查

神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音，心界不大，心律52次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

诊断结果

神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音，心界不大，心律52次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

【病例摘要】 患者,男,52岁，胸闷、胸痛3天。既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰，无发热。既往有吸烟、饮酒史,无药物过敏史。
【病例分析】 患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死诊断明确。患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。故梗死后心绞痛明确。患者入院体检在双肺底可闻及细湿啰音，所以心功能II级（Killip分级）明确。从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大，合并右冠病变也有较大可能。患者目前频繁发作心绞痛要考虑：1、血管斑块不稳定，诱发冠脉痉挛甚至心肌梗死继续进展。2、心肌梗死后心力衰竭导致冠脉灌注继续减少，但是患者目前无明显呼吸困难，体检肺部罗音不对称不支持，要查心脏彩超进一步了解。3、肺部感染导致体温升高高动力循环状态，诱发心绞痛。患者背部疼痛原因考虑为：1、心肌梗死后心肌严重缺血导致放射痛，患者心肌梗死程度重且频繁发作心绞痛，所以首先考虑。2、心肌梗死后综合症患者背部疼痛为持续性，结合体检左肺底可闻及细湿啰音，要注意反应性的胸膜和心包炎症反应积液，查UCG和胸腔B超明确。3、主动脉夹层可以因累及冠脉开口导致心肌梗死，但是患者并没有血压显著升高，体检四肢血压对称，脉搏对称，07－3－30号在郧县县医院查肺部SCT提示未见主动脉夹层，故可能性小。可查胸腹主动脉彩超明确。肺部感染患者有感冒病史，有咳嗽、咳痰症状，结合肺部SCT故诊断明确。
【诊疗计划】 1、因有很高风险发生再发心肌梗死、心肌梗死延展、心源性休克、恶性心律失常，故告病危。2、Betaloc仍维持6.25mg/D,加用合心爽控制冠脉痉挛，加用代文胶囊改善心肌血供，加替罗非班针抗血小板治疗持续48小时，因已经持续使用硝酸甘油泵针故停用消心痛、欣康、万爽力。3、持续吸氧、心电监护、留陪一人。4、因患者患者目前处于急性心肌梗死不稳定期，血液处于高凝状态，而且已经错过行急诊介入手术的最佳时间，目前不适合行冠脉介入检查和治疗，等病情控制稳定才能考虑。
【预后】 发生再发心肌梗死、心肌梗死延展、心源性休克、恶性心律失常风险非常高，预后很差。
【查房记录】 患者一直有后背痛及头痛，睡眠差，未再有胸闷发作，无心悸、气促，精神饮食尚可.目前心电监护可见血压102/72mmHg,HR66bpm，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音低钝,HR66bpm，节律整齐。昨日查心肌酶学CK172IU/LCK-MB12IU/LcTNI4.77ng/L(2/4查14.51ng/L)较前有下降，昨日心电图提示急性下壁心肌梗死合并有II度I型房室传导阻滞。目前诊断冠心病急性下壁、右室心肌梗死梗死后心绞痛心功能II级（Killip分级）明确，根据典型胸痛症状以及心电图动态演变，心肌酶学动态演变可确诊。患者在发作胸痛时可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，缓解时症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线，提示患者此次犯罪血管为右冠，同时合并前降支开口处严重病变可能性大。患者曾在郧县县医院行尿激酶溶栓治疗，根据溶栓后患者仍有胸痛发作，II、III、aVF、V5R导联导联仍可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成且逐渐加深，可见ST段弓背向上抬高，心肌酶学高峰未见提前（溶栓后第五天仍未回落到正常），提示溶栓治疗再通几率非常小。患者背痛原因考虑为1、患者心肌梗死程度重且频繁发作心绞痛，前壁心肌严重缺血导致背部放射痛，所以首先考虑。2、主动脉夹层患者有持续性背痛，尤其曾行尿激酶溶栓治疗，在行扩管改善冠脉血供、抗血小板、调脂、稳定斑块治疗后胸痛可见缓解，但是背痛不能缓解，所以继发主动脉夹层不能排除，但是患者入院后血压一直不高，四肢脉搏对称，在郧县县医院2007.3.30查肺部SCT提示未见主动脉夹层，可能性小但仍要警惕。床边行胸腹主动脉彩超诊断主动脉夹层阳性率低（与彩超室联系后也建议到B超室行彩超），故为提高诊断准确性建议今日完善胸腹主动脉SCT进一步明确排除。头痛与使用硝酸甘油有关，剂量加大明显，减小则可缓解，无其他神经系统定位体征，故明确。药物治疗方面目前已经加用硫氮唑酮，虽然昨日查心电图提示急性下壁心肌梗死合并有II度I型房室传导阻滞，但是患者目前心律尚可，心功能尚可，故可继续使用，必要时可以考虑泵入合心爽针改善冠脉痉挛，改善心肌血供要严密观察心电图变化，如果房室传导阻滞有进一步加重及时停药。目前主动脉夹层可能性小，可以继续使用替罗非班针抗血小板治疗持续到72小时。患者头痛明显，可以停用硝酸甘油，改用鲁南欣康针，减少血管性头痛反应。今日为心肌梗死后第六天，患者胸背痛如果仍药物控制不佳反复发作，应及早考虑行CAG手术并行血运重建治疗。嘱患者要绝对卧床休息，保持大便通畅，保持情绪平稳。患者心肌梗死程度重，心肌缺血范围大，随时可以发生心脏骤停，恶性心律失常,心源性休克及心脏破裂,病情危急,再次告病危,反复和家属沟通病情。
【病例讨论】 请大家结合以上病例资料，谈谈自己对于该病例的见解？