主诉

【病史】 左手损毁伤，拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查：白细胞略高，生化大致正常，ECG示：窦性心动过速，T波改变。平素体健，无脑血管意外，无精神系统疾病。患者体胖，脖粗短，肌间沟没有找到异感，改锁骨上臂丛麻醉，推注利多罗哌合剂26ml，患者自诉前臂酸沉，15min后冲洗消毒，有痛感，继续观察5min，麻醉效果不佳，阻滞不完善。神经**仪定位下，肌间沟穿刺，到达C6横突，无疑感，稍退针，内后下方向穿刺，整个左臂肌震颤，患者诉说不适，脖子和腿体动，嘱其放松，助手推注盐水罗哌合剂20ml，有阻力感，回抽时未见血液，脑脊液，边推注便询问有无异常感觉，推注5ml,自诉左臂完全麻木，分次推完15ml后，自诉头蒙，面罩辅助吸氧，嘱其深吸气，生命体征平稳，2min后诉呼吸困难，紧接着呼吸变浅，面罩加压给氧，嘱其睁眼，用力吸气，抬高右臂，患者能睁眼但没有吸气动作，右臂仅能微微抬起，HR无异常，NIBP略下降，SPO2维持在95%左右，随即插管（没用任何全麻药物，插管前吸氧时牙关紧闭，托下颌困难，可插管时感觉下颌很松弛，插管后为何心律基本没变？）机械通气，听诊双肺呼吸音对称清晰，排除锁骨上穿刺导致气胸，通知副班，叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉，补液，NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg，给予多巴胺2mg,备用阿托品，去氧肾，肾上腺素。头低位，头枕冰袋，行脑保护，观察瞳孔变大，对光反射迟钝，全身无荨麻疹，无斑丘疹，排除过敏反应。体热，全身血管扩张，**勃起，足背表浅静脉丛显现，头面部动脉波动强烈，广泛硬膜外麻醉？急查心电图示：窦速，T波压低较深。第二次推完药30min后，出现片刻右侧面肌抽动，嘴角歪斜，惊厥反应？**4mg，地米10mg，甲强龙0.5mg分别推注，继续补液扩容，听诊双肺呼吸音清晰，无湿啰音（担心短时间大量补液引起肺水肿），肾上腺素1mg/生理盐水20ml，3ml/h泵入，胶体1000ml，林格3000ml，**10mg，尿量1500ml，加速麻药肝肾代谢，1h20min左右，出现吞咽反射，不耐管，手动控制呼吸，嘱其能睁眼，呼吸浅快，生命体征基本平稳，升压药逐渐停用，2h后手术开始，血气结果，Ph7.15，PCO275mmHg，PO2475mmHg，BE-3，电解质正常。过度通气，输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min，术中每30min给予维库溴铵4mg，持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，**共用0.1mg。输注压积红细胞3U，胶体1000ml，晶体液5000ml，出血400ml，尿3000ml。术毕停药后，自主呼吸恢复，意识清醒，左臂麻木，其余肢体活动正常。观察20min，询问姓名，年龄，住址，对答如流，能咳嗽，能伸舌，无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次，无异常，未出现精神系统症状，无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应？2.膈神经麻痹？3.高位硬膜外麻醉？4.全脊麻？5.电休克？你的处理？

既往史

【病史】 左手损毁伤，拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查：白细胞略高，生化大致正常，ECG示：窦性心动过速，T波改变。平素体健，无脑血管意外，无精神系统疾病。患者体胖，脖粗短，肌间沟没有找到异感，改锁骨上臂丛麻醉，推注利多罗哌合剂26ml，患者自诉前臂酸沉，15min后冲洗消毒，有痛感，继续观察5min，麻醉效果不佳，阻滞不完善。神经**仪定位下，肌间沟穿刺，到达C6横突，无疑感，稍退针，内后下方向穿刺，整个左臂肌震颤，患者诉说不适，脖子和腿体动，嘱其放松，助手推注盐水罗哌合剂20ml，有阻力感，回抽时未见血液，脑脊液，边推注便询问有无异常感觉，推注5ml,自诉左臂完全麻木，分次推完15ml后，自诉头蒙，面罩辅助吸氧，嘱其深吸气，生命体征平稳，2min后诉呼吸困难，紧接着呼吸变浅，面罩加压给氧，嘱其睁眼，用力吸气，抬高右臂，患者能睁眼但没有吸气动作，右臂仅能微微抬起，HR无异常，NIBP略下降，SPO2维持在95%左右，随即插管（没用任何全麻药物，插管前吸氧时牙关紧闭，托下颌困难，可插管时感觉下颌很松弛，插管后为何心律基本没变？）机械通气，听诊双肺呼吸音对称清晰，排除锁骨上穿刺导致气胸，通知副班，叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉，补液，NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg，给予多巴胺2mg,备用阿托品，去氧肾，肾上腺素。头低位，头枕冰袋，行脑保护，观察瞳孔变大，对光反射迟钝，全身无荨麻疹，无斑丘疹，排除过敏反应。体热，全身血管扩张，**勃起，足背表浅静脉丛显现，头面部动脉波动强烈，广泛硬膜外麻醉？急查心电图示：窦速，T波压低较深。第二次推完药30min后，出现片刻右侧面肌抽动，嘴角歪斜，惊厥反应？**4mg，地米10mg，甲强龙0.5mg分别推注，继续补液扩容，听诊双肺呼吸音清晰，无湿啰音（担心短时间大量补液引起肺水肿），肾上腺素1mg/生理盐水20ml，3ml/h泵入，胶体1000ml，林格3000ml，**10mg，尿量1500ml，加速麻药肝肾代谢，1h20min左右，出现吞咽反射，不耐管，手动控制呼吸，嘱其能睁眼，呼吸浅快，生命体征基本平稳，升压药逐渐停用，2h后手术开始，血气结果，Ph7.15，PCO275mmHg，PO2475mmHg，BE-3，电解质正常。过度通气，输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min，术中每30min给予维库溴铵4mg，持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，**共用0.1mg。输注压积红细胞3U，胶体1000ml，晶体液5000ml，出血400ml，尿3000ml。术毕停药后，自主呼吸恢复，意识清醒，左臂麻木，其余肢体活动正常。观察20min，询问姓名，年龄，住址，对答如流，能咳嗽，能伸舌，无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次，无异常，未出现精神系统症状，无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应？2.膈神经麻痹？3.高位硬膜外麻醉？4.全脊麻？5.电休克？你的处理？

查体

患者进入急诊抢救室时，嗜睡，言语反射消失。血压85/40mmHg,心律75次/min，患者意识状态继续恶化，给予20mg依托咪酯和120mg琥珀酰胆碱后，行气管插管。胸片示：左下叶肺炎。颅脑CT示：左侧乳突炎，其他未见异常。随后插入胃管，50g活性炭注入。另外，静脉给予900mg克林霉素和500mg甲硝唑治疗可能的吸入性肺炎。经过气管插管后，血气分析示：PH值6.97，氧分压182mmHg,二氧化碳分压34mmHg,一氧化碳未检测到。肌酐336/μmol，白细胞30Χ109/L。患者静脉补液，5%的葡萄糖溶液(含有150mmol/LNaHCO3)以每小时250ml的速度静脉输注。

诊治经过

此时患者转入ICU病房，经过急诊初步治疗后，意识没有恢复，疼痛反射消失。血压升致137/88mmHg，体温36.2℃；机械通气：呼吸频率30次/min，氧饱和度99%，吸入氧浓度1.0.瞳孔等大等园，对光反射灵敏，约3mm。角膜反射存在，前庭-眼球反射消失。气管插管正常。颈软，淋巴结无肿大，心脏听诊未见异常，腹软，肠鸣音正常，导尿管通畅，可见正常颜色尿液。其余检查正常。患者中心静脉压10-13mmHg。再次测定白细胞为27Χ109/L，其中中性95%；其余血细胞正常。心电图示：窦性心律，无QRS或QT延长。经过会诊再次评估CT后，患者给予万古霉素（1g）和头孢三嗪(2g)治疗可能的脑膜炎。患者入院1小时后出现全身抽搐，给予劳拉西泮静脉推注，2mg/2min,总量为20mg.。10分钟后，患者再次出现抽搐，给予苯妥英钠1g静点（静点速率为50mg/min）。抽搐停止20min后，停止应用苯妥英钠。患者随后请肾内科会诊，双腔导管插入后行急症血液透析治疗。

【病史】 左手损毁伤，拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查：白细胞略高，生化大致正常，ECG示：窦性心动过速，T波改变。平素体健，无脑血管意外，无精神系统疾病。患者体胖，脖粗短，肌间沟没有找到异感，改锁骨上臂丛麻醉，推注利多罗哌合剂26ml，患者自诉前臂酸沉，15min后冲洗消毒，有痛感，继续观察5min，麻醉效果不佳，阻滞不完善。神经**仪定位下，肌间沟穿刺，到达C6横突，无疑感，稍退针，内后下方向穿刺，整个左臂肌震颤，患者诉说不适，脖子和腿体动，嘱其放松，助手推注盐水罗哌合剂20ml，有阻力感，回抽时未见血液，脑脊液，边推注便询问有无异常感觉，推注5ml,自诉左臂完全麻木，分次推完15ml后，自诉头蒙，面罩辅助吸氧，嘱其深吸气，生命体征平稳，2min后诉呼吸困难，紧接着呼吸变浅，面罩加压给氧，嘱其睁眼，用力吸气，抬高右臂，患者能睁眼但没有吸气动作，右臂仅能微微抬起，HR无异常，NIBP略下降，SPO2维持在95%左右，随即插管（没用任何全麻药物，插管前吸氧时牙关紧闭，托下颌困难，可插管时感觉下颌很松弛，插管后为何心律基本没变？）机械通气，听诊双肺呼吸音对称清晰，排除锁骨上穿刺导致气胸，通知副班，叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉，补液，NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg，给予多巴胺2mg,备用阿托品，去氧肾，肾上腺素。头低位，头枕冰袋，行脑保护，观察瞳孔变大，对光反射迟钝，全身无荨麻疹，无斑丘疹，排除过敏反应。体热，全身血管扩张，**勃起，足背表浅静脉丛显现，头面部动脉波动强烈，广泛硬膜外麻醉？急查心电图示：窦速，T波压低较深。第二次推完药30min后，出现片刻右侧面肌抽动，嘴角歪斜，惊厥反应？**4mg，地米10mg，甲强龙0.5mg分别推注，继续补液扩容，听诊双肺呼吸音清晰，无湿啰音（担心短时间大量补液引起肺水肿），肾上腺素1mg/生理盐水20ml，3ml/h泵入，胶体1000ml，林格3000ml，**10mg，尿量1500ml，加速麻药肝肾代谢，1h20min左右，出现吞咽反射，不耐管，手动控制呼吸，嘱其能睁眼，呼吸浅快，生命体征基本平稳，升压药逐渐停用，2h后手术开始，血气结果，Ph7.15，PCO275mmHg，PO2475mmHg，BE-3，电解质正常。过度通气，输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min，术中每30min给予维库溴铵4mg，持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，**共用0.1mg。输注压积红细胞3U，胶体1000ml，晶体液5000ml，出血400ml，尿3000ml。术毕停药后，自主呼吸恢复，意识清醒，左臂麻木，其余肢体活动正常。观察20min，询问姓名，年龄，住址，对答如流，能咳嗽，能伸舌，无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次，无异常，未出现精神系统症状，无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应？2.膈神经麻痹？3.高位硬膜外麻醉？4.全脊麻？5.电休克？你的处理？