主诉

患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。

现病史

患者1周前发现怀孕，于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查，示促甲状腺激素（TSH）升高，至我院门诊复查。

既往史

患者既往健康，其姐曾被确诊"甲状腺功能亢进".

查体

颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I°大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心律72次/分，体重53kg.

辅助检查

血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.9pmol/L（参考范围2.3~6.3pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）16.6pmol/L（10.3~24pmol/L），TSH7.43mIU/L（0.3~4.8mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）382IU/ml（<50IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）246IU/ml（<40IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）10.11IU/ml（0~30IU/ml）。

诊治经过

①适碘饮食；②左甲状腺素钠（L-T4,50μgqd）服3天，如无不适，加量至75μgqd;③4周后门诊复查甲功和抗体。 孕12周时血FT34.5pmol/L,FT418.1pmol/L,TSH1.61mIU/L;孕16周和20周时血TSH分别为1.47mIU/L和2.09mIU/L. 患者坚持口服L-T475μgqd.

诊断结果

自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠8周。

【病例摘要】 目前，除亚临床甲亢外，其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和（或）胎儿的脑发育或智力障碍。研究发现，甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生，增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减，上述风险是否增加尚无一致结论，但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。因此，应重视对妊娠期甲功异常的筛查，并给予及时诊治。
【讨论】 在妊娠期，人体最显著的变化是雌激素分泌增加，引起甲状腺素结合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代谢清除率下降，血清TB***平显著升高，进而引起血清总甲状腺素（TT4）水平增加，达到非妊娠基值的1.5倍。上述变化从妊娠6~10周开始，持续妊娠全过程。妊娠期HCG浓度的增加主要发生于妊娠早期（1~3个月，T1期）。HCG与TSH结构相似，可作用于TSH受体，**甲状腺激素分泌增加，从而抑制垂体TSH分泌，导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。因此，妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改变，应建立妊娠期特异性正常参考范围。目前，美国内分泌学会及中国甲状腺诊治指南建议，以2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限（较非妊娠人群低30%~50%）。妊娠期甲减的治疗目前，国际指南委员会建议，对于妊娠期临床甲减患者必须予以治疗。妊娠期甲减的主要病因为自身免疫性甲状腺炎，低T4血症则常与碘缺乏相关。对于妊娠期新诊断的患者，应首选L-T4治疗并尽快将TSH调至正常范围。L-T4剂量可从25～50μg开始，若无心悸等症状，每1～3天增加25μg直至所需剂量。L-T4应与铁剂、钙剂、含铁复合维生素制剂和豆浆分开服用。妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～2.4μg/（d·kg）。妊娠后头5个月内须每4～6周随访一次，在甲功控制稳定后，可每隔6～8周复查一次。妊娠期L-T4剂量的调整应基于妊娠各期TSH和T4正常值，维持二者在妊娠期特异性血清参考范围内，或根据指南，使患者血清TSH水平在妊娠早期≤2.5mIU/L，在妊娠中期和晚期≤3.0mIU/L。对于妊娠前确诊甲减并已接受L-T4治疗者，建议先调整L-T4剂量，使TSH＜2.5mIU/L或低于妊娠早期特异性的TSH参考范围上限再妊娠。若已确认妊娠，应检查血TSH水平并调整L-T4剂量使TSH达标，并于分娩后立即将甲状腺素调至孕前剂量。妊娠期甲亢的治疗在妊娠期甲亢中，85%为GD，其次为甲状腺结节。对于妊娠期甲亢的治疗，首选口服ATD。与甲巯咪唑（MMI）相比，丙基硫氧嘧啶（PTU）的胎盘通过率较低，且前者与先天性皮肤缺损、鼻后孔或食管闭锁及面部畸形等先天异常有关，故对于妊娠T1期内必须开始ATD治疗者，应首选PTU治疗。但是，关于PTU引起严重致死性肝衰竭的报道，已引起美国甲状腺学会和食品与药物管理局（FDA）的高度重视。在治疗起始剂量方面，PTU为50~100mgq8h，MMI为20mg/d。治疗初期须每2周查一次甲功，以后可2~4周查一次，若临床症状和甲功改善，ATD剂量应减半。多数患者在3~8周内甲功可恢复正常。不建议合并使用L-T4。妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，在无法使用药物的情况下方考虑手术治疗，且宜在妊娠中期后段进行。在妊娠期禁忌131I治疗。