【 一般资料】 患者男性，28岁，长途货运司机
【 现病史】 患者4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒颤，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降10kg.
【 既往史】 既往体健。
【 体格检查】 T40.0℃，P135次/分，R36次/分，BP90/60mmHg;神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%,储氧面罩吸氧10L/min为92%.
【 辅助检查】 血常规：WBC23.57×109/L,GR94%,Hb123g/L,PLT230×109/L;肝肾功能正常；血沉（ESR）38mm/第1h末；C-反应蛋白（CRP）>160mg/dl;血气分析（储氧面罩吸氧10L/min）：pH7.47,PCO225mmHg,PO260mmHg,HCO3-18.2mmol/L.X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显（图1）。
【 初步诊断】 肺隐球菌感染？ARDS
【 治疗】 入院后患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，入院第3天患者的胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变，（图2）。加用甲泼尼龙40mgQd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为"鹅口疮",抗真菌治疗后好转。予进一步检查后，患者找到基本病因，改用磺胺甲唑（复方新诺明，SMZco）4片tid,将甲泼尼龙加量至40mgbid,1周后减至40mgqd,后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗，2周后随访，病人已下地活动。
全部评论
诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病 依据：①林场工人，锯木工，长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇，并曾于此次发病前于林区值班一夜； ②有肝炎，肝硬化病史，故免疫力低下； ③既往有过肺内阴影，治疗消散，可能既往曾经感染过曲菌； ④咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，双肺闻及干湿啰音； ⑤外院多次痰查及“烟曲霉菌”； ⑥胸部CT示双肺淡片状浸润影，呈磨玻璃样改变。 2、慢性乙肝、肝硬化 依据：病史中叙述既往于外院已经明确。 3、低蛋白血症 依据：肝功结果提示蛋白低于正常值。 4、电解质紊乱 依据：血离子结果提示。 进一步检查：①痰真菌、结核菌反复检查培养； ②纤支镜检查； ③定期复查肝、肾功、电解质及血常规。 下一步治疗：①继续抗感染、祛痰、平喘治疗，并建议使用伊曲康唑； ②给予保肝、支持治疗； ③补充白蛋白，纠正低蛋白血症； ④纠正电解质紊乱，维持水盐平衡。
恭喜大家，大部分都答对了，邀您参与下一期
答案公布： 诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病，并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染 2、慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症 诊断依据;1）反复使用激素导致感染扩散加重 2）患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次下一步治疗意见 3）1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml （N<10） 4）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变 1：完善痰真菌，结核菌的反复检查和培养；血结核抗体，结核DNA检查 2：纤支镜，并且可通过纤支镜取痰标本检查 3：治疗 使用伊曲康唑（正规剂量） 发病前于林区值班一夜。病员本身肝硬化；抵抗力低下，易感染。 保肝，支持治疗 凡答对第一诊断者，加一个专业积分 感谢您的参与
诊断：肺曲菌病。依据：男，52岁主诉：发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气促20余天20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，不伴寒战。病来有咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，既往曾于2003年亦有发热症状，当时查肺CT提示肺内阴影，按“肺炎”抗炎治疗一个月后阴影消散，近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断“支气管哮喘”。辅助检查：血常规示：WBC 12.6×109/L N% 87%，Ly% 9.1%。肝功能：ALT 71 U/L GGT 195 U/L 。 复查CT见：肺内结节影。 患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。 进一步检查：胸部X线，痰培养。 治疗：抗真菌治疗：两性霉素B，伊利康唑，卡泊芬净等。
诊断：1、 支气管内膜结核 2 、肝硬化（代偿期）3、.慢性乙型肝炎 4、矽肺，依据：1、经常在锯木头，灰尘大，易致尘肺；2、.咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿啰音；胸部CT,布满片状影，3、有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下；4.WBC 8.98×109/L N% 76.8%，Ly% 13.9% 5.经广谱抗生素及抗真菌治疗后收效甚微5.痰细菌涂片：找到G-杆菌 治疗：全程抗结核治疗，吸氧。矛盾：该患者有肝硬化的基础病因，应在保肝及营养支持的基础之上适度选择用药，最好药敏试验指导下用药。
1.诊断：肺曲霉病。 2.依据：某林厂工人，常做锯木 工作。患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气促20余天。咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，偶于中上肺闻及湿啰音，血常规示： WBC 12.6×10 9 /L N% 87%，Ly% 9.1%。 复查肺CT可见肺结节影（晕轮征和新月体征）。 3.进一步检查：胸片、查痰菌，曲菌抗原皮试，血清沉淀试验。痰液查菌丝和孢子。 治疗：两性霉素B。反复咳血者手术治疗。
诊断：1. 肺间质纤维化 2.双肺肺结核合并支气管结核 3肝硬化（代偿期）4.慢性乙型肝炎 5不排除支气管肺曲菌病 7蘑菇肺 依据：1.咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿啰音 2.有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 3.WBC 8.98×109/L N% 76.8%，Ly% 13.9% 4.经广谱抗生素及抗真菌治疗后收效甚微 5.痰细菌涂片：找到G-杆菌 6林场工人，锯木工：易患工种，常采摘林区内生长的蘑菇 治疗：全程抗结核治疗。其有肝硬化的基础病，应在积极的保肝及营养支持的基础之上适度选用对肝危害小的抗结核药，最好药敏试验指导下用药。 蘑菇肺又名蘑菇工人肺、蘑菇喘咳症等，它是蘑菇栽培过程中产生的一种变态反应性肺部疾病，属于过敏性肺炎的范畴。 积极抗过敏治疗，用强的松等。
诊断： 1、侵袭性肺曲霉菌病，并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染： 2、慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症 诊断依据： 1）林场工人，锯木工，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇，并曾于此次发病前于林区值班一夜 2）曾于外院治疗期间查出患者有乙肝，肝硬化：免疫力低下，易感染 3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌 4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿啰音 5）外院多次痰查及“烟曲霉菌” 6）胸部CT示双肺淡片状浸润影，呈磨玻璃样改变 7）查ALB、血钾偏低 诊治计划： 1：完善痰真菌，结核菌的反复检查和培养；血结核抗体，结核DNA检查 2：纤支镜，并且可通过纤支镜取痰标本检查 3：定期复查肺部CT 4：治疗：使用伊曲康唑，继续抗感染、平喘、护肝、祛痰治疗，适当补充白蛋白，给予胃粘膜保护剂及补充钙剂。
明日公布答案，请大家抓紧时间回答。爱医积分等着你
诊断；霉菌感染性肺炎 鉴别诊断：真菌性肺炎，肺寄生虫病？ 依据：发热，咳嗽，痰中带血，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。抗生素。激素治疗无明显好转及CT，
]诊断：1 支气管内膜结核 2 肝硬化（代偿期）3.慢性乙型肝炎 依据：1.咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿啰音2.有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下3.WBC 8.98×109/L N% 76.8%，Ly% 13.9% 4.经广谱抗生素及抗真菌治疗后收效甚微5.痰细菌涂片：找到G-杆菌 治疗：全程抗结核治疗。矛盾：该患者有肝硬化的基础病因，应在保肝及营养支持的基础之上适度选择用药，最好药敏试验指导下用药。
诊断：1.支气管内膜结核 2.肝硬化（代偿期) 3.慢性乙型肝炎 依据：1.咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征：双肺闻及干湿啰音2.有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下3.血象复查淋巴指数高，尤以二次美罗培南使用后更为明显4.经抗真菌及广谱抗生素治疗后收效甚微5.痰细菌涂片：找到G-杆菌 治疗方案:全程抗结核治疗，矛盾：该患者患有肝硬化，白蛋白呈下降趋势，在保肝营养支持的基础上适度抗结核治疗，必要时应药敏试验为好
初步诊断1：ABPA（过敏性支气管肺曲菌病） 依据：1）林场工人，锯木工：易患工种 2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌 4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿啰音 5）外院多次痰查及“烟曲霉菌” 6）胸部CT示双肺淡片状浸润影，呈磨玻璃样改变，支气管扩张。性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。 不支持点：ABPA以儿童与青年人多发 需要检查： 肺功能改变 急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低。 血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。 烟曲霉皮试 烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。若皮试阴性，则可以排除ABPA。
初步诊断：1，真菌性肺炎（曲霉菌感染）并细菌性肺炎2，呼吸性碱中毒3，慢性乙型肝炎4，肝硬化5，肺结核待排 诊断依据： 1，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。 ,2，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气促20余天 3，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，血常规示：WBC 12.6×109/L N% 87%，Ly% 9.1%。 肝功能：ALT 71 U/L GGT 195 U/L ALB 29 g/L,血气分析（3L/min双鼻导管吸氧中）：PH 7.566 PCO2 32mmHg PO2 109.4mmHg，肝炎八项：HBsAg + ,HBsAb +，肺CTCT示双肺淡片状浸润影，呈磨玻璃样改变。 4，经美罗培南治疗后，白细胞及中性粒细胞恢复正常。 进一步检查：支气管镜检查+局部病理、 曲菌皮肤试验；外周血嗜酸性粒细胞检查；血清IGE、抗Af抗体检查，SR、PPD皮试、结核抗体、乙肝DNA 治疗：吸氧，氟康唑、美罗培南继续治疗，化痰平喘，护肝降酶，完善相关检查后，必要时抗结核及抗乙肝病毒治疗。
本期题目比较直观，已经有相当一部分人答对，请大家继续
诊断： 1、侵袭性肺曲霉菌病 2、乙肝后肝硬化 诊断依据： 1、发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气促20余天 2、痰中曾三次查到“烟曲霉菌” 3、1,3-B-D葡聚糖定量（G-试验）， 34.98pg/ml （N<10）呈阳性 4、胸部CT可见斑片、结节、空洞影，空洞周围见晕征 下一步治疗： 纠正低蛋白血症、改善营养状况、保肝降酶，2008年IDSA关于曲霉菌病诊治指南推荐抗侵袭性曲霉病首选药物为伏立康唑和两性霉素。
距离答案公布还有四天，请大家继续支持
1.过敏性支气管肺曲菌病 2.间质性肺炎 3.肝硬化 诊断依据：1.林场工人，锯木工 2.有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 3.咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿啰音4.外院多次痰查烟曲霉菌（+）5.CT示双肺片状浸润影，呈磨玻璃样改变6.B超示肝硬化 治疗：保肝，抗感染，对症治疗。
诊断 1 考虑支气管肺曲霉菌病 第一次 两肺纹理增多，呈大片影。 第二次 支气管走行的片状影。有“晕轮征”。 第三次 多发的小空洞影及支气管扩张。与肺曲霉菌的影像学改变符合。 临床症状 1）林场工人，锯木工：易患工种 2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌 4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿啰音 5）外院多次痰查及“烟曲霉菌” 1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml 增高。 2 肝硬化（电解质紊乱） 进一步检查：痰、支气管肺泡灌洗液培养 治疗 抗真菌、保肝治疗
诊断：变态反应性肺泡炎 俗称“蘑菇肺” 诊断依据：有接触蘑菇的病史，抗真菌治疗效果不佳，胸部CT呈多发的散在病变，周围有渗出。 治疗：脱离环境，适当使用激素，氧疗。