现病史

【 一般资料】 患者，徐**,女，18岁,学生。入院时间：2012年3月17日
【 主诉】 咳嗽咳痰1周加重伴气急心悸不适2天
【 现病史】 患儿既往有“难治性肾病综合征”病史2年余,经由省立儿童医院住院系统治疗后（强的松，环胞素等），临床诸症状逐渐缓解.近7个月来多次行尿液分析、尿蛋白、潜血均呈阴性。强的松亦已停服逾6个月,现一直口服潘生丁、芪颗粒等调理。定期复查尿、肝肾功能均无异常。但自起病以来，患者屡次并发咳嗽、咳痰、发热、血象升高等呼吸系统感染征象，每每须行静脉抗感染等对症治疗2周左右，方愈.2011年一年间共住院6次治疗呼吸系统感染,患儿为此已是身心俱疲。此次于一周前无诱因下再次复现咳嗽、咳痰等不适，因恐住院治疗影响学习,乃自行口服消炎祛痰药物至今，但疗效不佳。尤以近2天来，咳嗽愈见频繁，以晨起时及夜间为甚，痰量亦见显著增多，多为黄色粘液状痰，不易咳出，且时感胸闷、气急、心悸不适，故于家人催促下入院诊治。此次发病以来，患儿精神稍差，偶感轻度畏寒及发热感。无明显胸痛呼吸困难、无腹胀、饮食略减，二便无显见异常.
【 既往史】 既往无药物过敏史及其他明确的疾病史.
【 体格检查】 T37.6P98次/ninR21次/ninBP110/75mmHg一般情况尚可。柯氏貌不明显。全身皮肤及巩膜无黄染,五官端正，眼睑不浮,鼻腔畅，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈部（——）。胸部听诊：双肺呼吸音粗糙，并可闻及较多散在的细湿啰音。HR98次/nin心律齐，未闻及杂音.腹部未及异常,双下肢无浮肿.
【 辅助检查】 即日血常规WBC23.8*109/LN86.4%HB133g/L尿液分析：（--）肝肾功能（—）胸片：支气管肺炎
【 初步诊断】 难治性肾病综合征并支气管肺炎
【 治疗】 患儿入院后给予静脉应用5%GS250ml苯唑西林钠5.00.9%NS100ml头孢曲松3.05%GS200ml沐舒坦30mg均qd以及对症等综合治疗,现一般情况较好，临床诸症状已基本消除.复查血尿常规无异常,拟于近日出院.问题：一、我不过是个基层卫生院的小小医生,由于水平有限，对治疗此类疾病实无什么经验可谈，临诊时常感心有余而力不足.也曾查阅许多资料,但一直没有满意答复.难道这患儿就这样周而复始地治疗下去吗,何时是尽头?二、我的治疗是否存在明显欠缺?在力所能及的情况下还需要进一步完善些什么?三、大家有没有更好的治疗方法?该患儿近7个月来仍因咳嗽、咳痰而反复前往各大医院住院诊治，现将病情简要部分择录如下： 省立儿童医院 住院时间2012、07、02——2012、07、19入院情况：反复蛋白尿2年余，咳嗽1个月入院。查体：T37.0℃P102次/ninR23次/ninBP125/76mmHg神志清，精神、反应一般，呼吸平稳，双眼睑无浮肿，颈部软，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，心律齐，心音有力，无杂音。腹部平，软，肝脾肋下未及，未及包块。肠鸣音正常。肾区叩击痛（-）。移动性之音（-）。双下肢无水肿。四肢活动自如，四肢肌张力正常。辅助检查：2012、07、02血常规：WBC8.70×10^9/L,N67.84%,L26.94%,PLT286×10^9/L,CRP8.635/L.尿常规：pro+,BLD1+,镜检：RBC0-1/HP.肝肾功能及电解质：（-）心电图：窦性心动过速胸片：两下肺炎症住院经过：入院后7月2日胸部CT示右肺中叶大片状实变，左下肺结节状影，考虑真菌感染可能。7月3日复查尿常规pro-,ESR70mm/h,真菌（1-3）-β-D葡聚糖定量测定（G）试验108.8pg/ml（参考值<10pg/ml）。曲霉菌抗原测定指数0.46（参考值<0.50）。痰涂片：革兰染色检出革兰阴性杆菌；检出革兰阳性球菌，链状排列为主。凝血四项：FIB4.03g/L.血补体、血脂分析、血TB-AB、痰培养、胃液找抗酸杆菌及大便常规无明显异常。入院诊断为：支气管肺炎、原发性肾病综合症。予头孢哌酮舒巴坦*17天+苯唑西林*13天抗感染治疗，先后予氟康唑*6天，伏立康唑*8天抗真菌治疗，患儿咳嗽有所好转，但仍有心悸、胸闷，7月16日复查胸部CT:右肺中叶及两下肺病变较前范围略有减小；两下肺支气管扩张，左侧为著。建议转院进一步治疗。出院时情况：患儿仍有咳嗽、咳痰，较前有好转，时有心悸、胸闷，精神、食纳尚可。查体：神清，反应可，无水肿，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，无啰音。心律齐，无杂音。腹部（-）。共住院17天。出院带药：伏立康唑片0.2poq12h附此次住院期间的相关辅助检查报告：****总医院 住院时间：2012、07、21——2012、07、29病况：如前出院时。入院检查：ESR28mm/h,血常规、生化、凝血均未见明显异常，痰培养无致病菌生长。真菌G试验9.90pg/ml（参考值<10pg/ml），GM试验0、22.胸部CT:两肺多发性支气管扩张并感染。心电图：1、窦性心动过速2、P-R间期缩短3、ST段改变，心律116次/min住院期间治疗：予比阿培南静脉广谱抗感染治疗，因考虑真菌感染可能性大，且省立儿童医院抗真菌治疗有效，加用伏立康唑片继续治疗。治疗后咳嗽、咳痰明显好转，生命体征稳定，出院。此次共住院8天。出院带药：伏立康唑片0、2BID附此次住院期间的相关辅助检查报告：2012、10、11晚7:50入我院就诊病情摘要：主诉：咳嗽加重3天伴畏寒、高热2小时现病史：该患儿自今年7月份再发咳嗽以来，先后入住**省立儿童医院及****总医院诊治，行相关系列检查考虑“原发性肾病综合征、肺部感染（真菌性）”,虽经抗感染等治疗20余天，但出院后仍始终伴有咳嗽、少量白痰症状，因不愿耽误学习，一直在家间断口服沐舒坦治疗，不定期复查尿蛋白均徘徊在0-1+,无其它特殊不适，同时也因对治疗的信心不足，未再进一步求治。近3天来受凉后咳嗽加剧，且愈见频繁，平卧及晨起时尤著，少量灰白色粘液状痰，偶见脓性，不易咳出，痰液静置无分层现象，未见血丝。未就诊，自服阿莫西林克拉维酸片及沐舒坦口服液。2小时前突发畏寒、高热，自测体温达39、2℃，伴剧烈头痛、恶心，未吐，遂急入院求治。此次咳嗽加重以来，精神稍差，时有心悸，无胸痛及呼吸困难，无晕厥。纳欠佳，二便可。既往史：患肾病综合征2年余，时常咳嗽、咳痰。无肺结核及肝炎等传染性疾病。按时预防接种疫苗。无药物过敏史。个人史：生于原籍。本地初中部上学。无特殊不良嗜好。婚育史：未婚月经史：月经14岁（4-5/25—28天）周期规律。家族史：无明确的遗传性疾病史。体格检查：T39.4℃P105次/分R21次/分Bp105/75mmHg神志清楚，急性热病容，精神差，发育正常，营养可，因头痛辗转反侧，时有恶心。查体尚合作。全身皮肤及巩膜无黄染、出血点等.浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔（-）。鼻腔畅，无分泌物。唇红，干，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动度对等，双肺呼吸音粗，并可闻及较多痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤。HR105次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，无静脉曲张，肌软，肝脾未触及。全腹部未及包块、压痛；移动性浊音征（-）。肠鸣音5次/分。**、直肠未检。四肢脊柱无畸形，生理反射存在，无病理反射。辅助检查：缺如初步诊断：1、高热待查2、难治性肾病综合征并肺部感染处理：1、5%GS250ml+磷霉素钠4.0+DXM5mg静脉滴注（晚间临时）2、5%GS250ml+沐舒坦30mg3、复方锌布颗粒1.3包口服，立即4、口服补液盐溶液适量口服5、密切观察2012-10-1219:30自昨夜输液后：患儿一般情况好转，汗出后体温逐渐恢复正常，头痛及心悸症状基本消除。咳嗽亦较前稍有减轻，痰量有所增多，呈粘液脓性，无胸痛及其它特殊不适。饮食、二便可。查体：T36.6℃P95次/分双肺可闻及较多痰鸣音。晨行血、尿常规检查（如下图），因基层条件限制，建议往上级医院进一步治疗，现摄胸片归来入住我院行抗感染治疗。晚间不做皮试，予5%GS250ml+磷霉素钠4.0,5%GS250ml+沐舒坦30mg静脉滴注，停**。口服氨茶碱片0、1BID,沐舒坦10mlTID.拟明日头孢曲松钠、苯唑西林及沐舒坦静滴。继观！本院血、尿常规：安徽医科大胸片：两下肺炎性病变2012-10-1422:45今患者住院第3日，经抗感染、祛痰等对症治疗，现患者一般情况较好，体温正常，血压稳定。自述咳嗽显著减轻，痰量略有增加，易咳出，无血丝，无胸痛，无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前好转，心律91次/分，心律齐，无杂音。余可。晨检肝肾功能正常范围，复查尿常规（如下图），拟维持原治疗计划。尿常规：2012-10-1610:15今患者住院第5日，连日来抗感染、祛痰等对症治疗中。目前患者一般情况较好，体温正常，血压稳定。自述咳嗽进一步减轻，痰量中等，能主动咳出，多为灰白色粘液状，偶有少量脓性痰，未见血丝，无胸痛，正常活动无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前显著减少，心律尚较快，90次/分左右，律齐，未及杂音。余可。拟明日复查血常规及心电图检查，暂原治疗计划继续。2012-10-1718:25今患者住院第6日，抗感染治疗继续，患儿一般情况可，咳嗽、咳痰等症状较前无显著变化，无发热，无新增异常体征。晨复查血、尿常规及行心电图检查如下图所示。患方坚持在我院继续治疗。2012-11-0311:00今患者住院第23天：患者入院后经抗感染、对症治疗，咳嗽、咳痰及心悸等不适症状日趋缓解，现一般情况可，偶有干咳，无痰，无胸痛、心悸不适，无发热。双肺听诊无干湿性啰音，晨复查血常规基本恢复正常，尿液分析仍可见蛋白1+,今予出院。嘱定期复查尿常规。

【 一般资料】 患者，徐**,女，18岁,学生。入院时间：2012年3月17日
【 主诉】 咳嗽咳痰1周加重伴气急心悸不适2天
【 现病史】 患儿既往有“难治性肾病综合征”病史2年余,经由省立儿童医院住院系统治疗后（强的松，环胞素等），临床诸症状逐渐缓解.近7个月来多次行尿液分析、尿蛋白、潜血均呈阴性。强的松亦已停服逾6个月,现一直口服潘生丁、芪颗粒等调理。定期复查尿、肝肾功能均无异常。但自起病以来，患者屡次并发咳嗽、咳痰、发热、血象升高等呼吸系统感染征象，每每须行静脉抗感染等对症治疗2周左右，方愈.2011年一年间共住院6次治疗呼吸系统感染,患儿为此已是身心俱疲。此次于一周前无诱因下再次复现咳嗽、咳痰等不适，因恐住院治疗影响学习,乃自行口服消炎祛痰药物至今，但疗效不佳。尤以近2天来，咳嗽愈见频繁，以晨起时及夜间为甚，痰量亦见显著增多，多为黄色粘液状痰，不易咳出，且时感胸闷、气急、心悸不适，故于家人催促下入院诊治。此次发病以来，患儿精神稍差，偶感轻度畏寒及发热感。无明显胸痛呼吸困难、无腹胀、饮食略减，二便无显见异常.
【 既往史】 既往无药物过敏史及其他明确的疾病史.
【 体格检查】 T37.6P98次/ninR21次/ninBP110/75mmHg一般情况尚可。柯氏貌不明显。全身皮肤及巩膜无黄染,五官端正，眼睑不浮,鼻腔畅，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈部（——）。胸部听诊：双肺呼吸音粗糙，并可闻及较多散在的细湿啰音。HR98次/nin心律齐，未闻及杂音.腹部未及异常,双下肢无浮肿.
【 辅助检查】 即日血常规WBC23.8*109/LN86.4%HB133g/L尿液分析：（--）肝肾功能（—）胸片：支气管肺炎
【 初步诊断】 难治性肾病综合征并支气管肺炎
【 治疗】 患儿入院后给予静脉应用5%GS250ml苯唑西林钠5.00.9%NS100ml头孢曲松3.05%GS200ml沐舒坦30mg均qd以及对症等综合治疗,现一般情况较好，临床诸症状已基本消除.复查血尿常规无异常,拟于近日出院.问题：一、我不过是个基层卫生院的小小医生,由于水平有限，对治疗此类疾病实无什么经验可谈，临诊时常感心有余而力不足.也曾查阅许多资料,但一直没有满意答复.难道这患儿就这样周而复始地治疗下去吗,何时是尽头?二、我的治疗是否存在明显欠缺?在力所能及的情况下还需要进一步完善些什么?三、大家有没有更好的治疗方法?该患儿近7个月来仍因咳嗽、咳痰而反复前往各大医院住院诊治，现将病情简要部分择录如下： 省立儿童医院 住院时间2012、07、02——2012、07、19入院情况：反复蛋白尿2年余，咳嗽1个月入院。查体：T37.0℃P102次/ninR23次/ninBP125/76mmHg神志清，精神、反应一般，呼吸平稳，双眼睑无浮肿，颈部软，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，心律齐，心音有力，无杂音。腹部平，软，肝脾肋下未及，未及包块。肠鸣音正常。肾区叩击痛（-）。移动性之音（-）。双下肢无水肿。四肢活动自如，四肢肌张力正常。辅助检查：2012、07、02血常规：WBC8.70×10^9/L,N67.84%,L26.94%,PLT286×10^9/L,CRP8.635/L.尿常规：pro+,BLD1+,镜检：RBC0-1/HP.肝肾功能及电解质：（-）心电图：窦性心动过速胸片：两下肺炎症住院经过：入院后7月2日胸部CT示右肺中叶大片状实变，左下肺结节状影，考虑真菌感染可能。7月3日复查尿常规pro-,ESR70mm/h,真菌（1-3）-β-D葡聚糖定量测定（G）试验108.8pg/ml（参考值<10pg/ml）。曲霉菌抗原测定指数0.46（参考值<0.50）。痰涂片：革兰染色检出革兰阴性杆菌；检出革兰阳性球菌，链状排列为主。凝血四项：FIB4.03g/L.血补体、血脂分析、血TB-AB、痰培养、胃液找抗酸杆菌及大便常规无明显异常。入院诊断为：支气管肺炎、原发性肾病综合症。予头孢哌酮舒巴坦*17天+苯唑西林*13天抗感染治疗，先后予氟康唑*6天，伏立康唑*8天抗真菌治疗，患儿咳嗽有所好转，但仍有心悸、胸闷，7月16日复查胸部CT:右肺中叶及两下肺病变较前范围略有减小；两下肺支气管扩张，左侧为著。建议转院进一步治疗。出院时情况：患儿仍有咳嗽、咳痰，较前有好转，时有心悸、胸闷，精神、食纳尚可。查体：神清，反应可，无水肿，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，无啰音。心律齐，无杂音。腹部（-）。共住院17天。出院带药：伏立康唑片0.2poq12h附此次住院期间的相关辅助检查报告：****总医院 住院时间：2012、07、21——2012、07、29病况：如前出院时。入院检查：ESR28mm/h,血常规、生化、凝血均未见明显异常，痰培养无致病菌生长。真菌G试验9.90pg/ml（参考值<10pg/ml），GM试验0、22.胸部CT:两肺多发性支气管扩张并感染。心电图：1、窦性心动过速2、P-R间期缩短3、ST段改变，心律116次/min住院期间治疗：予比阿培南静脉广谱抗感染治疗，因考虑真菌感染可能性大，且省立儿童医院抗真菌治疗有效，加用伏立康唑片继续治疗。治疗后咳嗽、咳痰明显好转，生命体征稳定，出院。此次共住院8天。出院带药：伏立康唑片0、2BID附此次住院期间的相关辅助检查报告：2012、10、11晚7:50入我院就诊病情摘要：主诉：咳嗽加重3天伴畏寒、高热2小时现病史：该患儿自今年7月份再发咳嗽以来，先后入住**省立儿童医院及****总医院诊治，行相关系列检查考虑“原发性肾病综合征、肺部感染（真菌性）”,虽经抗感染等治疗20余天，但出院后仍始终伴有咳嗽、少量白痰症状，因不愿耽误学习，一直在家间断口服沐舒坦治疗，不定期复查尿蛋白均徘徊在0-1+,无其它特殊不适，同时也因对治疗的信心不足，未再进一步求治。近3天来受凉后咳嗽加剧，且愈见频繁，平卧及晨起时尤著，少量灰白色粘液状痰，偶见脓性，不易咳出，痰液静置无分层现象，未见血丝。未就诊，自服阿莫西林克拉维酸片及沐舒坦口服液。2小时前突发畏寒、高热，自测体温达39、2℃，伴剧烈头痛、恶心，未吐，遂急入院求治。此次咳嗽加重以来，精神稍差，时有心悸，无胸痛及呼吸困难，无晕厥。纳欠佳，二便可。既往史：患肾病综合征2年余，时常咳嗽、咳痰。无肺结核及肝炎等传染性疾病。按时预防接种疫苗。无药物过敏史。个人史：生于原籍。本地初中部上学。无特殊不良嗜好。婚育史：未婚月经史：月经14岁（4-5/25—28天）周期规律。家族史：无明确的遗传性疾病史。体格检查：T39.4℃P105次/分R21次/分Bp105/75mmHg神志清楚，急性热病容，精神差，发育正常，营养可，因头痛辗转反侧，时有恶心。查体尚合作。全身皮肤及巩膜无黄染、出血点等.浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔（-）。鼻腔畅，无分泌物。唇红，干，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动度对等，双肺呼吸音粗，并可闻及较多痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤。HR105次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，无静脉曲张，肌软，肝脾未触及。全腹部未及包块、压痛；移动性浊音征（-）。肠鸣音5次/分。**、直肠未检。四肢脊柱无畸形，生理反射存在，无病理反射。辅助检查：缺如初步诊断：1、高热待查2、难治性肾病综合征并肺部感染处理：1、5%GS250ml+磷霉素钠4.0+DXM5mg静脉滴注（晚间临时）2、5%GS250ml+沐舒坦30mg3、复方锌布颗粒1.3包口服，立即4、口服补液盐溶液适量口服5、密切观察2012-10-1219:30自昨夜输液后：患儿一般情况好转，汗出后体温逐渐恢复正常，头痛及心悸症状基本消除。咳嗽亦较前稍有减轻，痰量有所增多，呈粘液脓性，无胸痛及其它特殊不适。饮食、二便可。查体：T36.6℃P95次/分双肺可闻及较多痰鸣音。晨行血、尿常规检查（如下图），因基层条件限制，建议往上级医院进一步治疗，现摄胸片归来入住我院行抗感染治疗。晚间不做皮试，予5%GS250ml+磷霉素钠4.0,5%GS250ml+沐舒坦30mg静脉滴注，停**。口服氨茶碱片0、1BID,沐舒坦10mlTID.拟明日头孢曲松钠、苯唑西林及沐舒坦静滴。继观！本院血、尿常规：安徽医科大胸片：两下肺炎性病变2012-10-1422:45今患者住院第3日，经抗感染、祛痰等对症治疗，现患者一般情况较好，体温正常，血压稳定。自述咳嗽显著减轻，痰量略有增加，易咳出，无血丝，无胸痛，无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前好转，心律91次/分，心律齐，无杂音。余可。晨检肝肾功能正常范围，复查尿常规（如下图），拟维持原治疗计划。尿常规：2012-10-1610:15今患者住院第5日，连日来抗感染、祛痰等对症治疗中。目前患者一般情况较好，体温正常，血压稳定。自述咳嗽进一步减轻，痰量中等，能主动咳出，多为灰白色粘液状，偶有少量脓性痰，未见血丝，无胸痛，正常活动无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前显著减少，心律尚较快，90次/分左右，律齐，未及杂音。余可。拟明日复查血常规及心电图检查，暂原治疗计划继续。2012-10-1718:25今患者住院第6日，抗感染治疗继续，患儿一般情况可，咳嗽、咳痰等症状较前无显著变化，无发热，无新增异常体征。晨复查血、尿常规及行心电图检查如下图所示。患方坚持在我院继续治疗。2012-11-0311:00今患者住院第23天：患者入院后经抗感染、对症治疗，咳嗽、咳痰及心悸等不适症状日趋缓解，现一般情况可，偶有干咳，无痰，无胸痛、心悸不适，无发热。双肺听诊无干湿性啰音，晨复查血常规基本恢复正常，尿液分析仍可见蛋白1+,今予出院。嘱定期复查尿常规。