【病案介绍】
主诉
患者,男性,29岁,
诉“乏力、腹胀伴双下肢水肿2个月”。
现病史
患者2个月前因工作劳累、大量饮酒后出现体力下降、乏力明显、腹胀、双下肢浮肿,未在意。症状持续1个月无好转,在当地医院化验肝功能异常,肝炎病毒指标阴性,彩超提示“肝硬化,腹水”,以“酒精性肝硬化,腹水”住院治疗,经一般对症治疗,效果欠佳,黄疸迅速上升,遂给予激素治疗(**10mg/d连续1周,减为**5mg/d连续1周)。在用激素1周后胸背部出现“带状疱疹”,应用泛昔洛韦治疗。以后患者间断发热,体温38℃左右,曾出现一过性抽搐,意识不清,行脑部MRI检查,未发现异常,考虑“酒精戒断症状”,“肝性脑病”。后因病情无明显改善,于2009年2月19日转入我院。
既往史
否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。大量饮酒史10年,平均啤酒24瓶/日,现已戒酒1个月。
查体
T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染,胸背部可见带状疱疹,大部分已结痂,全身浅表淋巴结未及肿大。颈软,心肺未见异常,腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音(+),双下肢轻度水肿,病理征(-)。
辅助检查
入院后检查WBC11.44×109/L,N50.54%,HGB65.9g/L,PLT74.4×109/L;PTA55%,CRP(-),HbA1c10.6%;肝功能:ALT54.4U/L,AST28.8U/L,ALP57U/L,GGT80U/L,ALB29.6g/L,GLO25.5g/L,TBIL144.4mmol/L,DBIL91.1mmol/L,CHE1485U/L,NH321mmol/L;电解质、肾功能正常;HAV、HBV、HCV、HEV病毒指标均阴性;CD4/CD80.52。胸片未见异常。彩超提示:肝脏弥漫性病变,脾厚,双肾实质回声增强,腹水,门脉高压血流改变。
【诊治过程】
初步诊断
酒精性肝硬化,失代偿期;腹水;腹腔感染
诊治经过
入院后给予常规保肝、利胆、抗感染、支持及对症治疗。患者体温持续在37.8~40℃之间,外周血白细胞正常,中性粒细胞比例下降,在38%~50%,CRP持续阴性,多次出现头面部肌肉抽搐,持续10s~1min不等,自行恢复,抽搐时无意识丧失。于入院第3天出现2次全身性抽搐,意识不清,躯体强直,无大小便失禁,无口吐白沫,持续2~3min,予安定治疗,效果不理想。以后仍频繁出现,并出现嗜睡,右侧肢体肌力减弱,巴氏征(+)。2月24日行头颅CT检查提示(图1):“脑实质有散在分布的多发稍低密度灶,大小不等,呈类圆形,边缘较清晰,中心可见更低密度核心”,疑为脑脓肿。2月25日行胸部CT,提示:右侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚。腰穿检查:压力250cmH2O,外观黄色清亮,总细胞数5/mL,白细胞2/mL,五管糖试验(+),潘氏试验(+),蛋白质650g/L,糖、氯化物正常,墨汁染色、抗酸染色阴性。先后请安贞医院、宣武医院、北京结核病研究所会诊,考虑“中枢神经系统感染,结核性可能性大”。2月27日联合抗结核治疗。以后体温高峰有所下降。头颅MRI检查提示(图2):颅内可见多发T1低信号、T2高信号类圆形结节影,结节中心为长T1、长T2信号,DWI为结节周边为高信号、中心低信号,增强后结节内可见环形强化,壁薄而均匀。3月1日出现昏迷,血压升高,双侧瞳孔不等大,鼾式呼吸,考虑脑疝,行气管插管,呼吸机辅助呼吸,加强脱水。1周后外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高,转氨酶升高,胆红素最高达190mmol/L,PTA35%,血氨最高达79mmol/L,后又出现应激性上消化道出血,脑疝加重,经多方抢救治疗无效,于2009年3月14日死亡。
病例来源:爱爱医
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全部评论
经验教训: ①肝硬化患者应用免疫抑制剂要慎重,必须用时要充分评估,包括既往疾病史,如结核、消化性溃疡、糖尿病等,以及有无HBV、HCV**和细菌感染证据,并通过实验室和物理检查确定。 ②肝性脑病、酒精戒断症状要与中枢神经系统感染鉴别:肝硬化慢性肝性脑病初期多表现为性格和行为异常,重者可昏迷,常常有诱因,对症治疗后大多数可缓解,很少表现为频繁抽搐和定位体征。酒精戒断症状多表现为对称性震颤,重者可出现幻觉,谵妄,一般发生在戒酒后1周以内。
患者CT、MRI检查均显示颅内多发脓肿,结核性可能性大。脑脓肿为常见的颅内感染性疾病,CT、MRI为首选检查方法,MRI由于多序列、多方位成像,更具优势。可确定大部分脓肿的存在及位置、大小、数目和形状。结核杆菌引起的中枢神经系统感染多由血行播散而来,可侵及脑膜和脑实质。表现为结核性脑炎、脑脓肿,多伴有结核性脑膜炎,随着疾病的进展,可见结核结节、脑膜增厚粘连,病变多位于颅底,引起颅底脑池、室的形态改变,合并脑积水。尚需根据临床与颅内多种疾病如细菌性脑脓肿、颅内胶质瘤、转移瘤等鉴别。 根据以下临床证据考虑结核性脑膜脑炎。①长期大量饮酒,在此次发病之前肝功能已经受损,低蛋白血症、营养状态不良,是结核病的好发人群。②患者在酒精性肝硬化的基础上应用较大量激素,使其免疫水平进一步下降,是结核的诱发因素。③疾病早期外周血白细胞正常,中性粒细胞比例下降,符合结核病等特异性感染的表现。后期随着昏迷气管插管的实施,细菌感染的危险性增大,外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高。④头颅核磁呈多发环形强化病灶,考虑中心低密度区域为干酪坏死性病变,周围强化为炎性肉芽肿性病变,强化病变外层脑组织受压后水肿,支持结核性脑膜脑炎的影像学特点。⑤患者脑脊液生化检查接近正常,而颅内病变出现环形强化,说明该患者颅内结核感染时间较长,脑膜病变已处于好转期,而脑实质病变仍为急性活动期。⑥在抗结核治疗初期,患者体温有所下降,提示诊断性治疗是正确的。⑦从病史和辅助检查结果看,可以排除细菌性脑脓肿、脑囊虫病、病毒性脑膜炎等其他中枢神经系统感染。
患者长期大量饮酒导致酒精性肝硬化,在此基础上仍过量饮酒出现酒精性胆汁淤积,激素治疗1周后出现“带状疱疹”,是免疫功能受抑制的表现。继续使用激素出现发热,发作性头部颜面抽搐,早期MRI未发现异常,被认为“酒精戒断”和“肝性脑病”,对症治疗无效。转入我院后抽搐频繁,偶有意识障碍,逐渐出现右下肢肌力减退,嗜睡、昏迷。患者在戒酒早期并未出现抽搐,戒酒1~2个月后才出现抽搐、意识障碍,不能用酒精戒断症状解释。根据患者肝脏功能的评估和临床表现,也难以用肝性脑病解释。后经CT、MRI证实中枢神经系统感染,脑实质内多发脑脓肿。患者胸片CT提示:双侧胸膜增厚,右侧少量胸腔积液。不能除外既往有结核性胸膜炎病史。此次在肝硬化、免疫功能差的基础上,大量饮酒,又使用了较大剂量的免疫抑制剂,使机体免疫功能进一步下降,CD4/CD8明显降低,先出现带状疱疹,后又出现血播性结核性脑脓肿。患者脑脊液变化不典型,脑膜**征不明显,考虑以脑实质病变为主,形成结核包裹有关。
诊断分析: 患者青年男性,有长期大量饮酒史,近期出现腹胀,双下肢水肿,化验肝功能异常,白蛋白明显降低,肝炎病毒指标均阴性,彩超提示“肝硬化,腹水”,因此“酒精性肝炎,肝硬化,腹水”诊断明确。治疗中因黄疸加重,应用了较长时间、较大剂量的激素,患者的免疫功能由于疾病本身和药物的双重因素明显降低,CD4/CD8降至0.52。用药1周时出现胸背部带状疱疹,用药2周后出现发热,频繁抽搐,嗜睡,右侧肢体肌力减弱,巴氏征(+),CT、MRI证实:中枢神经系统感染,脑内多发占位,脑脓肿,结核性可能性大。虽积极给予了联合抗结核治疗以及对症支持治疗,但终因病情过重死亡。死亡诊断:“酒精性肝炎,肝硬化,腹水,腹腔感染?胸腔积液;带状疱疹;应激性溃疡;多发性脑脓肿,结核性可能性大,脑疝。”
改患者属于多器官功能衰竭而死,但是明确的是中枢神经系统病变,CT疑为脑脓肿,那么考虑为感染性的,当然病因比较明确为感染性腹膜炎,患者乏力可以是低蛋白,低钾造成的,但是该患者入院检查有以下病毒性感染的体征,(胸背部可见带状疱疹,大部分已结痂)而脑脊液穿刺检查压力250 cm H2O,外观黄色清亮,总细胞数5/mL,白细胞2/mL,五管糖试验(+),潘氏试验(+),蛋白质650 g/L,糖、氯化物正常, 提示的是病毒性脑炎,所以死亡的原因是比较明确的,墨汁染色、抗酸染色阴性,那么可以排除结核感染