【病案介绍】
主诉
性别：男；年龄：38岁
胸闷、心悸1周。
现病史
缘于入院前1周大量饮酒后出现头晕、恶心、呕吐胃内容物，无头痛、晕厥，无肢体偏瘫，次日感胸闷、心悸，伴恶心、干呕，
既往史
既往体健。否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、肾病”史，否认重大外伤、手术史，否认中毒、输血史。预防接种史不祥
个人史
出生生长于原籍，工作、生活条件良好，否认疫区、疫水涉足史，否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，平素嗜酒，约4－6瓶啤酒/日；吸烟史近20年，半包/日。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：125/85mmHg
神志清楚，形体中等，营养良好，发育正常，对答切题，诊查合作。舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏在左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及抬举感，叩诊心浊音界无扩大，HR：84次／分，律齐，A2>P2，第一心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹平，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征、查多克征、欧本海姆征阴性。脑膜**征阴性。
辅助检查
查生化全套示：胆红素、血糖、尿酸略高于正常，心电图示：1.窦性心动过速2.右心房肥大3.ST－T改变，心彩超示：1.左室壁及右室前壁运动欠协调2.左室舒张功能减退，拟诊为“1.病毒性心肌炎？2.高血压待查”
心电图示：II、Ⅲ、avF、振幅达0.25－0.30mv、II、Ⅲ、avFST段压低约0.05－0.1mV，T波：II、Ⅲ、avF、V5－V6低平、负正双向。1.窦性心动过速2.右心房肥大3.ST-T改变。心脏彩超：1.左室壁及右室前壁运动欠协调2.左室舒张功能减退。血、尿、粪常规、甲状腺功能常规、糖基化血红蛋白、抗“O”、类风湿因子、C－反应蛋白及餐后2小时血糖值均正常；动态心电图：1.窦性心律2.偶发房性早搏3.部分ST-T改变；动态血压：偶见收缩压、部分舒张压升高（全天平均128/87mmHg）。膀胱、前列腺B超：未见明显占位性病变。
病例来源：爱爱医
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全部评论
不错的病例，值得我们学习。
您是个很细心的人！ 我上传这个病例也是有目的，正是心肌酶学正常的特殊性呀！生化全套里就有心肌酶学，可是正常呀。生化全套示：胆红素、血糖、尿酸略高于正常，余正常。 这也是值得讨论的：病毒性心肌炎一定有心肌酶学的变化吗？治疗中使用抗病毒药物意义究竟有多大？ 应该可以出现这种特殊情况的！只是此病人发病前出现的恶心呕吐为大量饮酒后，不够典型，无法排除是酒精的副作用。如果是胃肠道感染的诱因主要考虑柯萨奇病毒，此病毒易诱发心肌炎。所以说，少了心肌酶的辅助诊断，老觉得缺了点什么？呵呵，此病毒的确没什么特效药，我们一般用一些中成药针剂治疗。
wmrs520老师的病例堪称精彩！小问一下，诊断病毒性心肌炎为什么没有心肌酶学的相关检查呢？治疗中可否使用抗病毒药物？ 您是个很细心的人！ 我上传这个病例也是有目的，正是心肌酶学正常的特殊性呀！生化全套里就有心肌酶学，可是正常呀。生化全套示：胆红素、血糖、尿酸略高于正常，余正常。 这也是值得讨论的：病毒性心肌炎一定有心肌酶学的变化吗？治疗中使用抗病毒药物意义究竟有多大？
诊断病毒性心肌炎心肌酶谱应该有变化的。
wmrs520老师的病例堪称精彩！小问一下，诊断病毒性心肌炎为什么没有心肌酶学的相关检查呢？治疗中可否使用抗病毒药物？