胡思乱想、少言、少眠13年

患者，男，35岁，已婚。
患者于1998年冬因情感问题渐出现精神失常，主要表现为少眠、少语、不愿见外人，天天待在家，称周围的人对他不好，欺负他，对他有成见，相爱多年的恋人也考验他，曾在当地医院就诊，具体诊断治疗情况不详，出院后服药情况不详，病情也时轻时重，2000年3月病情加重，自言自语，对家人行为粗暴。稍有不顺心就打骂家人，认为家里人没能耐，对邻居也怀恨在心，患者在8岁时被邻家的狗咬过，认为是狗咬伤了神经，把自己的聪明才智咬没了。坚称多年的恋人在考验他。有时听到别人说话，说哪个人是狗变的，某人要害他。总认为自己得了狂犬病，并严重影响了自己的前途，每天控制不住的胡思乱想，要反复求证自己的精神疾病与狗咬了有关，只要别人说到狗便认为是暗示他，暗示是狗毁了他的一生。即使医护人员明确告知两者之间无任何关系，患者也不能释怀，还要反复核对是否是暗示或者不敢告知真相。诊断为精神分裂症（偏执型），给予氯丙嗪、氯氮平系统治疗，临床痊愈后出院。出院伊始尚能坚持服药，后期便自行减药，甚至停药。后来病情时轻时重，与2005年7月第二次入住我院，主要表现是少眠，强迫性求证，并且存在幻听，依然听到某人是狗猫变的。怀疑别人要害他，总感觉到别人能知道自己的想法。对狗咬伤自己一事仍然反复求证，总认为别人在暗示，有时为了此事威胁打骂家人。本次出现反复清点物品，惧怕丢失东西，并反复核实仍不放心。诊断为强迫症，给予舒必利，氯米帕明治疗，效果尚可，幻听、被害妄想、被洞悉感消失后出院，反复求证、强迫清点依然牢固。出院后平时能从事基本生产劳动，因服药规律性差，病情多有反复，以反复求证核实为主，并因此将大部分时间浪费在求证核实上，工作生活多受影响。2008年第三次入院，以反复清点物品、核实求证为主要表现，具体情形大致同上一次。诊断治疗大致同前，效果一般。仍反复求证狗咬伤自己神经一事。本次入住主因自行停药，反复清点不能正常工作。主要表现为反复求证自己的精神疾病是狗咬坏了自己神经所导致，称有证据，别人也在暗示，对之深信不疑。惧怕丢失物品，反复清点核对，家中垃圾成堆，拒绝清理，称里面有存折、金钱。平时在家不劳作，还常伤人毁物。因在家无法管理而入住我院。
个人史：无特殊。病前性格：内向、少语、脾气古怪。
既往史：因服药不当中毒一次，经治疗后痊愈。十年前因尿道狭窄行扩张术一次。
家族史：二伯父有精神失常史，经治疗后痊愈。其叔父有类似病史，此叔父下一孙女有精神失常史，反复未愈。患者姐姐不明原因**。四舅家表哥有类似病史，投河**身亡。
体格检查：无特殊
精神检查：患者在家属陪同下步入病房，衣着整齐，对检查治疗护理合作。入院后接触主动，主动询问自己的病是否跟狗咬有关，有时反复纠缠医护工作人员以求证答案。生活能自理。饮食睡眠可，二便无异常。意识清，定向力佳。目前暂未引出错、幻觉及感知综合障碍。语速正常，词量较多。有疑病观念、强迫性思维。注意力多固定于被狗咬伤一事。情感反应焦虑，有时易发脾气。意志活动病理性增强，坚信自己的病就是被狗咬伤所致。强迫性清点、反复核实。无自知力。
初步诊断：1.精神分裂症（偏执型）2.强迫症？
服药情况：氯米帕明、舒必利、氯氮平，无明显效果
附录
病人对自己病情的认知:
1.我的头脑现在很不清楚，主要就是在重要的、值钱的、有用的东西上乱，越重要的东西乱的越厉害。我觉得我超出了正常人清楚的界限。正常人无论看什么东西头脑很清楚，有就是有，无就是无，几就是几，很简单。就把东西比成数字0.1.2.来说吧，正常人看上去，0就是0，1就是1，2就是2，很简单，也很明白。这就是良好的界限，有了这种界限根本就不用担心东西少了，掉了，乱了，丢了什么的，所以就不乱。而我老是糊里糊涂头脑不清楚，所以就超出了这种界限。如果把东西比成数字0.1.2来说的话，我想把它们分清楚很困难，我得需要用很长时间好好辨认，否则我就乱了套。更厉害的是，如果遇到非常重要的东西的时候，我无论怎么辨认都辨认不清楚事实。0.1.2就是0.1.2，根本就没小数，-0.5，0.5，1.5，2.5，我怎么就错以为有这些小数呢，并超出了这种界限，再加上我财迷，老是非常担心东西少了，掉了，乱了，丢了什么的，老是不放心，所以头脑很乱。总之一句话，就是说正常人头脑能清楚，我却不能清楚。这就是我头脑不清楚的病情简述。
2.我这头脑不清楚的精神病，不只是头脑天生、本来就不清楚。还有一个重要的方面，就是责任心过强的病态造成了头脑不清楚，老是担心弄错了、弄丢了，重要的、值钱的、有用的东西，以后怕负不起责任，这就是责任心过强的病态。总感觉弄错了、弄丢了东西以后怕负不起责任，就是这个责任心过强的病态吓得头脑不清楚。
责任心过强的病态是这么回事：就是当弄不重要的、不大值钱的、没有用的东西的时候，这时没责任，头脑很清楚，当弄重要的、值钱的、有用的东西的时候，这时有责任了，头脑就不清楚了，弄越重要的、越值钱的、越有用的东西的时候，这时责任越大，头脑就越不清楚。弄越不重要的、越不值钱的、越没有用的东西的时候，这时责任心小，头脑就越清楚。
责任心过强的病态，就这样老是担心弄错了，弄丢了重要的、值钱的、有用的东西，以后怕负不起责任，所以老是头脑被吓得不清楚。
我这头脑不清楚的精神病，也不只是头脑天生本来就不清楚，还是责任心过强的病态吓得头脑不清楚了，我也弄不清除了，大概是头脑天生本来就不清楚吧。我认为天生本来头脑就不清楚占头脑不清楚100%的70%，责任心过强的病态吓得头脑不清楚占头脑不清楚100%的30%。
诊断仍然考虑：1.精神分裂症偏执型 2.强迫症？
诊断依据：病程长，有明显的阳性家族史。知觉障碍：不知道患者这次住院有没有幻听、幻视存在（可以随着病程的发展，逐步引出）。思维联想过程障碍方面有：思维散漫、病理性赘述。思维内容障碍：强迫观念、被害妄想、关系妄想、疑病妄想。患者因为病情的发展，已经无**常的工作和与人的交往，社会适应能力严重受损。患者无外伤及头部外伤史，可以排除器质性精神病。至于第2个诊断：强迫症？病情交代的不是很清楚，患者并没有觉得反复做某样事情不应该，也没有因此而感到很痛苦。因此我觉得这个诊断还有必要进一步明确。#p#分页标题#e#
附录2篇：逻辑思维混乱，散漫，病理性赘述。
治疗：不知道楼主氯氮平、舒比利用的好大的量，是否剂量没有达到。患者如果家庭条件好点，可以建议使用非典型抗精神药物治疗认知。至于强迫症可以加用SSRI类药物合并治疗，效果可能更好一点。
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