解读2023年AUA指南关于睾丸癌诊断与治疗的更新

导读睾丸癌，虽然在年轻男性中并不常见，但它是该人群中最常见的实质性恶性肿瘤。大多数睾丸癌患者在诊断时处于低期，即疾病主要局限于睾丸及后腹膜区域。在这一阶段，治疗效果较好，患者的生存率较高。然而，如何在确保肿瘤控制的同时，尽量减少治疗带来的不良反应，成为了临床管理的一个重要议题。

近年来，随着对睾丸癌诊断和治疗研究的深入，尤其是在早期睾丸癌的管理上，出现了显著的进展。睾丸癌，虽然在年轻男性中并不常见，但它是该人群中最常见的实质性恶性肿瘤。大多数睾丸癌患者在诊断时处于低期，即疾病主要局限于睾丸及后腹膜区域。在这一阶段，治疗效果较好，患者的生存率较高。然而，如何在确保肿瘤控制的同时，尽量减少治疗带来的不良反应，成为了临床管理的一个重要议题。基于最新的美国泌尿外科学会（AUA）指南更新_[1]，本篇文章将从影像学检查、精原细胞瘤的管理、非精原细胞瘤的管理、I期睾丸癌的监测，以及治疗后生存者的长期管理等方面，分享睾丸癌诊断和治疗的临床经验。

一、影像学检查：诊断与分期的关键

影像学检查是睾丸癌诊断和分期中的核心工具。AUA最新指南建议，在新诊断的生殖细胞肿瘤（GCT）患者中，医生应优先选择腹部和盆腔的增强CT扫描。这是因为后腹膜淋巴结是睾丸癌最常见的转移部位。CT的敏感度为67%，特异度为95%_[1]，对于肿瘤的分期和治疗决策有重要参考价值。此外，CT还可评估肿瘤的扩散程度，并为后续治疗选择提供依据。尽管磁共振成像（MRI）在后腹膜淋巴结分期中的使用经验有限，但在对比CT禁忌的患者中，MRI也可以作为一个备选方案。MRI的敏感度范围在78%至98%之间[1]。虽然目前的证据尚不足以支持在诊断时优先使用MRI，但对于无法耐受CT的患者，MRI是一种有效的替代方法。影像学检查应尽量采用单相增强扫描，以最大程度减少放射线暴露，特别是在年轻患者中。

二、精原细胞瘤的管理：放疗与化疗的权衡

精原细胞瘤是睾丸癌的主要亚型之一，尤其是在早期患者中。对于IIA期和IIB期的精原细胞瘤患者，AUA指南建议医生应根据肿瘤大小和患者的偏好，在放疗和多药顺铂（cisplatin）化疗之间做出选择。如果肿瘤大小在3厘米以下，放疗和化疗的治愈率均超过97%，且复发率较低_[1]。放疗和化疗虽然均具有较好的短期疗效，但长期毒性有所不同。放疗可能会增加心血管疾病的风险，而化疗则可能对神经系统、肾脏和肺功能产生长期影响。在我们的临床经验中，患者通常更倾向于选择治疗后长期毒性较小的方案。对于那些希望避免放疗或化疗长期副作用的患者，后腹膜淋巴结清扫术（RPLND）也是一种有效的治疗选择。临床试验显示，RPLND在部分精原细胞瘤患者中的无复发生存率高达81%，且总体生存率达到100%_[1]。因此，对于对放疗或化疗持保留态度的患者，RPLND提供了一个合理的替代治疗方案。

三、非精原细胞瘤的管理：手术、化疗与监测的综合考虑

非精原细胞瘤（NSGCT）的治疗策略与精原细胞瘤有所不同，特别是在病理II期的患者中。对于接受了RPLND的患者，术后的治疗选择主要取决于病理结果。如果病理显示存在转移性病灶，辅助化疗通常被认为是降低复发风险的必要手段。指南建议，对于那些术后病理分期为II期且无畸胎瘤的患者，辅助化疗可以显著降低复发率_[1]。在我们的工作中，我们发现两周期的顺铂联合依托泊苷（EP方案）足以应对大多数此类患者，且不良反应可控。然而，对于那些希望避免化疗长期毒性的患者，监测也是一种可行的选择，特别是在复发风险较低的情况下。此外，随着治疗策略的个体化，部分患者在术后监测阶段可以避免不必要的辅助治疗。这不仅减少了不良反应的发生率，也提高了患者的生活质量。

四、I期睾丸癌的监测：密切随访，降低复发风险

对于I期睾丸癌患者，选择监测而非立即治疗已成为一种常见的管理策略。I期患者的生存率接近100%，复发率相对较低，因此密切随访成为管理的重点。根据最新指南，医生应在前两年每6个月对患者进行腹部和盆腔影像检查，并在第3至第5年每6至12个月进行一次随访_[1]。我们临床工作中发现大多数复发病例可以通过影像学检查及时发现，并通过拯救性治疗取得良好效果。在监测期间，患者必须清楚了解随访的重要性以及进行影像学检查的适当频率。这不仅有助于患者主动参与自身疾病的管理，而且能够在疾病复发时迅速采取干预措施。因此，定期影像学检查对I期患者的长期管理至关重要。

五、生存者的长期管理：关注治疗后并发症

尽管睾丸癌的治愈率极高，但治疗后的长期并发症需要高度重视。睾丸癌幸存者，尤其是接受过放疗或化疗的患者，面临着较高的心血管疾病、继发性肿瘤以及其他代谢综合征的风险。因此，最新指南建议医生将这些患者转诊至生存者管理诊所，以便进行长期的健康监测和管理_[1]。在我们的临床实践中，我们通常建议患者定期进行血压、血糖、血脂等指标的监测，并根据需要进行癌症筛查。此外，心理健康评估也是生存者管理中的一个重要组成部分，许多患者在治疗后可能面临焦虑、抑郁等问题，因此应提供心理支持和干预。

_六、结论

随着睾丸癌诊断和治疗技术的不断进步，临床医生在如何为患者提供最佳的个性化治疗方面有了更多选择。通过最新的影像学检查方法、精原细胞瘤和非精原细胞瘤的治疗更新，以及对I期患者的严密监测，医生可以在确保肿瘤控制的同时，最大限度地减少治疗相关的毒性。与此同时，治疗后生存者的长期管理也成为了睾丸癌治疗中的一个重要环节。通过全面的随访计划和健康监测，医生可以帮助患者最大程度地降低复发和并发症的风险，从而提高患者的长期生存质量。

参考文献：

[1] Stephenson A, Bass EB, Bixler BR, et al. Diagnosis and Treatment of Early-Stage Testicular Cancer: AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):20-25. doi:10.1097/JU.0000000000003694