ARDS的特征在于非心源性肺泡水肿、肺顺应性下降、气体交换紊乱以及肺血管系统的异常，这些因素共同导致了急性呼吸窘迫综合征的发生。这些变化与肺动脉高压及/或右心衰密切相关。肺血管的功能障碍和相关的肺血管阻力（PVR）的急剧增加，可能会对右心室（RV）的功能产生不利影响，从而引发急性肺心病（ACP）。这些并发症严重地损害了病人的生活质量并危及生命。在治疗ARDS患者时，必须针对那些接受VV体外膜氧合或ECLS支持的患者，解决其血管和气体交换的异常情况，以确保临床管理的有效性。由于缺乏有效手段控制这些并发症，因此需要积极治疗各种心血管事件如心肌梗死和心力衰竭等。肺部疾病对心脏功能的影响与其血管的形态密切相关。通过监测血液动力学改变来预测左心衰竭具有潜在价值。已有充分证据表明，ARDS与心脏功能障碍之间存在着紧密的关联。在急性肺病期间，RV的后负荷会增加，从而进一步恶化RV的功能障碍。
随着ECMO在ARDS患者中的广泛应用，深入了解右心室ECMO与心肺之间的相互作用对于临床医生而言具有至关重要的意义。本文将阐述右室功能与心血管事件发生之间的关系及如何评估其临床意义。本综述的目的在于全面阐述RV生理学和右心室在VV ECMO中所扮演的角色。本文回顾了右心功能障碍的表现，并探讨了在ECMO上诊断和管理ARDS患者的策略。
心室室相互作用和右心室-肺相互作用：
在历史长河中，RV被视为两个心室中较为微小的一个，其在将血液输送至肺部的过程中并不扮演着至关重要的角色，而LV则负责将其灌注至全身。因此人们通常认为它在心脏功能中占很低的地位。这一观点导致对LV的研究呈现出更高的比例，相较于RV而言。现在人们更倾向于把它与动脉导管未闭联系起来。尽管RV的理解可能过于简单，但在生理学层面上，其准确性却是毋庸置疑的。因为它是由一系列机制和调节共同决定的，其中包括血管内皮生长因子受体、血小板激活因子等。左心发育不全综合征（HLHS）可通过单系统心室通路缓解先天性心脏畸形，这突显了心血管系统在肺循环内无泵的情况下的暂时作用能力。
尽管被冠以“较小的心室”之名，然而人们对于RV的重要性以及其对整个心脏功能的独特生理因素所产生的影响的认知日益深入。它是一个复杂而敏感的调节机制，其作用与血液动力学和血流动力学密切相关，包括压力、血流量及流速等多个方面。RV是一种非常适合维持肺血管系统正常低阻力状态的状态，即使是这种典型的低压系统的任何变化都可能引起RV功能障碍，从而对正常的双心室功能造成损害。
接受ECMO疗法治疗ARDS患者的右心室功能障碍，呈现出显著的改善效果:
除了RVH和RV扩张之外，ARDS患者可能呈现出肺动脉高压的症状。这些研究结果提示了一种新的治疗策略——通过使用血管内扩张剂来改善肺功能。在74例接受VV ECMO支持的ARDS患者中，仅34%ECMO前超声心动图为正常，43%单纯性肺动脉高压，23%PH及RV扩张。
另外，有近20%的病人有LV功能障碍（LV射血分数）。ICU总死亡率为41.8%。根据回归分析结果，可以得出结论：RV扩张和BMI与死亡率之间存在显著的相关性。
研究成果：
ARDS患者常常出现右心室和肺血管异常，特别是那些需要VV ECMO治疗的病情严重的患者。这些病人通常伴有肺静脉或左肺动脉高压以及左心衰竭。ARDS的严重程度可能导致PVR水平升高，从而增加RV后的负荷。这些变化在大多数情况下被认为是由左室肥厚引起的。因为心室之间的相互依赖性，这一系列因素可能导致RV和LV的功能障碍。这些并发症在治疗期间会逐渐发生并加重。似乎存在一种相关性，即RV功能障碍与ARDS患者预后不佳。目前还没有关于在临床上如何选择合适治疗方案以降低低功能状态发生率的研究报道。改善RV后负荷的方法之一是通过改善高碳酸血症和低氧血症，同时采用保护性或超保护性通气策略，以提高VV ECMO的疗效。尽管VV ECMO为RV提供了充足的支持，但仍有记录表明存在严重的功能障碍，这一事实不容忽视。
因此，在护理使用ECMO的ARDS和RV功能障碍患者时，需要特别关注右心室卸载的优化，即使在插管后也不能忽视。如果病人存在左室肥厚或心力衰竭，则需进行更多研究以确定最佳的临床方案。精细的超声心动图评估能够为管理提供有益的指导。如果病人存在明显或不典型的心脏结构改变，则更容易发生并发症。治疗方案的选择应该涵盖广泛，包括药理学、呼吸机技术、体位调整以及插管/VAD方式等多种手段。这些措施都会导致血流动力学变化，但对于改善病人生活质量没有帮助。需要深入探究可能加剧RV功能障碍的因素，并对需要ECMO支持的患者的RV功能治疗方案进行评估和优化。
参考文献：
【1】Brown TN, Brogan TV. Right ventricular dysfunction in patients with acute respiratory distress syndrome receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 17;10:1027300. doi: 10.3389/fcvm.2023.1027300. PMID: 37265572; PMCID: PMC10229794.
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