房颤合并甲亢性心肌病患者并发急性肾梗死和心源性卒中

导读急性肾梗死(ARI)是一种临床上的罕见疾病，通常会出现误导性表现，这可能导致其诊断延误、误诊和治疗不当，从而导致肾功能丧失。腰痛、发烧和恶心/呕吐是ARI最常见的表现。ARI的原因是心脏起源、继发于肾动脉损伤、高凝状态或特发性。

摘要

背景

急性肾梗死在临床上是一种比较少见的疾病，因具有多种误导性表现，导致诊断延误、误诊和治疗不当，导致肾损伤。

案例展示

我们报告了一名25岁男性的病例，他突然发作枕部头痛，后来出现严重的左侧腰痛，被诊断出患有后脑梗塞并伴有出血性转化，随后发生急性肾梗塞伴心房颤动和甲状腺亢进性心肌病。患者接受了口服抗凝剂和抗甲状腺药物的治疗。

结论

对于具有血栓危险因素并表现为突然发作的腰痛的患者，需要高度怀疑急性肾梗死。

背景

急性肾梗死(ARI)是一种临床上的罕见疾病，通常会出现误导性表现，这可能导致其诊断延误、误诊和治疗不当，从而导致肾功能丧失。腰痛、发烧和恶心/呕吐是ARI最常见的表现。ARI的原因是心脏起源、继发于肾动脉损伤、高凝状态或特发性。心房颤动（AF）是最常见的心律失常，会增加血栓栓塞的风险，从而导致脑梗塞和其他主要内脏器官的梗塞。心源性卒中患者发生膈下内脏器官梗塞的可能性更高，其中肾梗塞更为常见。

甲亢是由Graves病、毒性多结节性甲状腺肿或桥本氏甲状腺炎引起的常见疾病，而在发展中国家，毒性多结节性甲状腺肿是甲亢和因碘缺乏引起的Graves病的主要原因。甲亢的心脏并发症是AF(8%)和充血性心力衰竭(6%)或不太常见的扩张型心肌病。

在此报告了一例罕见病例，该病例发生了伴有出血性转化的后脑梗死，以及随后的ARI，该病例发生在一名房颤和甲状腺功能亢进引起的心肌病患者中。

案例展示

一名25岁男子因突然发作的搏动性枕部头痛来到我院急诊室，头痛剧烈、持续且伴有视力困难，随后出现右侧眼眶后疼痛，发作了3次非喷射性呕吐和持续3天的头晕。否认意识丧失、肢体运动异常、外伤、四肢无力、感觉改变、胸痛、心悸、发热和咳嗽。没有糖尿病、高血压或高脂血症病史。患者有吸烟习惯，偶尔饮酒。没有明显的家族史。

在急诊室，他的血压为150/100mmHg；脉搏不规则，每分钟110次，呼吸频率每分钟18次，体温为38.0°C。患者无苍白、黄疸、淋巴结肿大、紫绀、水肿或脱水特征。患者精神状态检查没有发现任何缺陷。眼部检查发现双侧眼球突出，眼外肌无损伤。患者的瞳孔同样圆润、规则，双侧反应灵敏，对光反射完好无损。视野检查时有右侧同向偏盲，但他的色觉完好无损。轴位非对比头部计算机断层扫描(CT)显示他的右枕叶有一低密度区域，与最近的大脑后动脉(PCA)梗塞一致（图1).。患者接受了阿司匹林、阿托伐他汀和止痛药的治疗。

图1：轴向非对比头部计算机断层扫描显示右枕叶低密度区域与近期大脑后动脉梗塞一致

图2：腹部和骨盆轴位对比增强计算机断层扫描显示患者左肾皮质有一个非增强、低密度、边界清晰的楔形区域，提示左肾梗死

两天后，他出现头痛的严重程度增加和突然发作的左侧腰痛，这种疼痛是严重的、非放射性的，伴有恶心，但没有尿急、排尿困难、血尿、发烧和尿量减少，患者没有外伤史。实验室检查显示乳酸脱氢酶(LDH)和白细胞(WBC)计数正常。他的血尿素氮为4μmol/L（正常值1.6至7μmol/L），肌酐85.0μmol/L（正常值60至130μmol/L），血清钠130mEq/L（正常值135至146mEq/L），和钾3.5mEq/L（正常3.5至4.2mEq/L）；尿液分析显示每个高倍视野(HPF)有1到2个WBC，每个HPF无红细胞(RBC)，每个HPF有4到6个上皮细胞，蛋白尿（白蛋白1+）没有任何管型和结晶。他的血小板计数为212,000/mm3.他的出血时间为2.15分钟（正常1至5分钟），凝血时间6.30分钟（正常4至9分钟），凝血酶原时间15秒（对照14秒），国际标准化比值(INR)为1.07，活化部分凝血活酶时间为30秒（对照30秒）。甲状腺功能检查显示：游离三碘甲腺原氨酸13.7pmol/L（正常值4.26至8.1pmol/L），游离甲状腺素70.4pmol/L（正常值10.2至28.2pmol/L），促甲状腺激素<0.015μIU/ml（正常值）0.46至4.68μIU/ml）。肝功能检查显示血清胆红素12.6μmol/L（正常值3至21μmol/L），直接胆红素2.3μmol/L（正常值0至6μmol/L），血清谷丙转氨酶(SGPT)28U/L（正常值）5至40U/L)，血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶(SGOT)51U/L（正常5至40U/L），碱性磷酸酶(ALP)179U/L（正常值64至306U/L）。12导联心电图(ECG)显示AF，二维心脏超声心动图显示心腔扩张，左心室射血分数中等（LVEF=35至40%），轻度二尖瓣和三尖瓣反流，无血块、赘生物或心包积液。

他的腹部和骨盆的轴向对比增强CT图像显示一个非增强、低密度、边界清晰的楔形区域涉及他的左肾皮质，提示左肾梗死（图2）；接下来是他腹部的CT血管造影，显示左肾实质多处楔形梗塞，左肾动脉叶间支闭塞，供应中极（图3）。由于患者脑部CT扫描超过一半的PCA区域，并且他有新发的严重头痛，因此对他的头部进行了重复的轴向非对比CT，显示左枕叶II级出血转化（图.4)排除使用紧急抗凝。由于患者血栓情况和相对较小的深动脉受累，未进行血栓切除术、血管内溶栓和手术溶栓，所以采取保守管理。一旦通过重复CT扫描确认出血性转化消退，患者就开始服用华法林进行抗凝治疗；患者被仔细监测是否有出血迹象。患者甲亢症状通过卡比马唑和β受体阻滞剂得到控制。出院后，患者症状得到解决，急性肾损伤也恢复正常。

图3：腹部CT血管造影显示左肾实质多发楔形梗塞，供应中极的左肾动脉叶间支闭塞

图4：头部轴向非对比计算机断层扫描显示左枕叶II级出血性转化

讨论

ARI是一种罕见的疾病，在就诊ED的患者中患病率为每100,000人中有7人，而在尸检中，在10.2%的致命性中风患者中发现ARI。由于ARI的非特异性症状，它经常被误诊为其他疾病，即肾绞痛、肾盂肾炎、肾癌或感染性心内膜炎。

疑似ARI的患者需要进行血液学检查和红细胞尿液分析。文献中报告的最一致的异常是血清LDH升高、血尿和白细胞增多，它们通常是非特异性的，可能存在于肠系膜缺血/梗塞、心肌梗塞(MI)、尿路感染(UTI)或溶血中。尽管这些发现具有非特异性，但对于患有这些紊乱的AF患者需要高度怀疑。伴有二尖瓣狭窄、高血压、甲状腺机能亢进、肥胖、慢性肾病、扩张型心肌病或其他心肺疾病的风湿性心脏病可能使患者易患房颤，房颤可能导致血栓栓塞，导致脑、肾、肠系膜或脾脏梗塞。继发于AF心脏栓塞的脑血管事件的患者应密切监测其后是否有任何器官梗死的临床体征。

ARI的治疗取决于病因。抗凝、动脉内溶栓和手术是ARI的首选治疗方式。在我们的患者中，甲状腺功能亢进引起的AF和心肌病是他大脑和肾脏血栓栓塞的可能原因；并接受了华法林和卡比马唑的治疗。

不可逆的肾损伤和高血压是肾梗死公认的并发症。然而，在我们的病例中，经过3个月的随访，没有出现肾损害和高血压的体征和症状。

结论

ARI是一种罕见的临床病症，具有多种非特异性临床表现。因心脏栓塞而发生脑血管事件的患者应密切监测可能的器官梗塞。对于AF患者心源性卒中后突然发作的腰痛，应高度怀疑肾梗死。甲状腺机能亢进是一种相对常见的疾病，可能导致房颤和心肌病，从而增加血栓栓塞的风险。

参考文献

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