气促不要忘记食管破裂

导读食管破裂管理目标包括早期诊断、积极复苏、控制脓毒症、营养支持及胃肠道连续性的手术修复。

常见的气促的原因是心力衰竭、呼吸衰竭、气胸、中毒等，不常见的气促还需要注意可能导致气管受压或感染的疾病，如食管破裂、纵膈感染。食管因缺乏包含胶原及有弹性纤维的浆膜层，使得食管壁更加薄弱，与胃肠道其他部分相比，在低压力时更容易发生破裂。

临床上常见Boerheave综合征指由于不协调的呕吐引起的自发性食管破裂。这一综合症指的是厚壁组织撕裂，通常包括末端食管后壁，由不协调呕吐所引起的自发性食管损伤。食管损伤后管腔内压力急剧上升，迫使胃内容物流入纵膈或胸膜腔并随之发生化学性或细菌性纵膈炎症。

Mackler典型三联征：呕吐、胸痛及皮下气肿，仅见于50%的患者。体格检查很少有特征性体征。皮下气肿，叩诊浊音（仅次于胸腔积液），呼吸音减低（气胸导致），Hamman’s体征（由于纵膈腔空气产生的心前区摩擦音）见于20%~30%的患者。

食管破裂比较罕见，往往都是医源性损伤所致，自发性食管破裂的诱发因素比较隐秘，往往被气促的症状而掩盖，诊断方法无特殊，重点在能否想到这个疾病，及时完善下述检查可以及早诊断和排除诊断。

床旁超声作为急危重症患者心肺功能筛查的床旁即时工具，可以通过Blue方案快速进行肺部超声明确气胸、胸腔积液、主动脉夹层、心包压塞，便捷、无创、无需挪动患者，避免了进一步损伤。床旁胸部X线可能提示纵膈气肿、皮下气肿、胸膜腔积液、气胸、纵膈增宽或液气胸。胸部CT能快速探测到微量的空气、明确食管大致破口位置，排除纵膈内异物，食管造影能更准确的查明损伤部位。上消化道内镜检查仍存在争议，因为无论内镜还是注入的空气均可使穿孔范围扩大，并且加重纵膈气肿。采血化验检查对于食管破裂无特殊提示价值。

对于提示性临床表现的患者，应立即行床旁超声、胸部X线，进而选择胸部CT或食管造影检查。内镜检查对于诊断和治疗会是一个有用的工具，但急性期患者气促、疼痛，不耐受，而且为有创性检查，对患者及操作者要求均高，可待病情允许时及时进行。

食管破裂管理目标包括早期诊断、积极复苏、控制脓毒症、营养支持及胃肠道连续性的手术修复。

治疗取决于发病时间长短、就诊医院的水平，食管破裂穿孔的大小和位置，不论它是否被控制，多快被诊断，任何潜在的食管疾病以及病人相关的共病。独立的穿孔可考虑保守治疗，治疗方法包括持续鼻饲管引流，静脉应用抗生素及胸腔积极引流。游离穿孔的病人（发病在12~24h内）应实施基础修复及食管切除术，但是对于穿孔时间延长的病人应考虑食管切除并是关机胃造瘘术。应用内窥镜放置可移动性Polyflex支架或自彭式金属支架（STEM）已被证实在治疗独立穿孔的患者中是一种较好的替代手术的方案。

总之，食管破裂作为一种急诊罕见的、易误诊的、缺乏临床特点的疾病，需提高警惕，形成一定的临床思维，及时完善超声、胸片检查，早期发现，早期手术，早期治疗。