关于硬膜外两种穿刺方法的体会

导读关于硬膜外穿刺直入法和侧入法的选择？

硬膜外穿刺是麻醉医生临床工作上必不可少的操作技能之一，由于属于盲穿，所以就更需要麻醉医生丰富的临床经验。而在硬膜外穿刺的方法中，主要有两种穿刺方法，分别是直入法和侧入法。那么，这两种方法有什么区别，对于实际上硬膜外穿刺到底哪种方法好呢？

下面就本人从事麻醉多年经验，就两种方法提出自己的看法和总结：

1、两种穿刺方法的特点：

①直入法：

首先直入法对体位的要求比高，需要者的配合，极可能把腰部弯曲，使其棘突间隙尽量拉开。穿刺途径需要经过棘上韧带——棘间韧带——黄韧带三重韧带，由于穿刺过的韧带较多，韧带为致密结组织，毛细血管较少，损伤修复较难，易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。但是从临床上看，直入法穿刺还是收到很多麻醉医生的青睐。

②侧入法：

而侧入法对体位要求相对比较低，即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功，而且侧入法不用经过棘上韧带和棘间韧带，其穿相途为:皮肤——浅筋膜——深筋膜——背阔肌腱膜——骶脊肌——椎板间隙——黄韧带——硬膜外腔。很明显，侧入法则可减少或避免术后穿刺点疼痛。而且从体上来说，侧人法穿刺成功率高。尽管目前许多医院仍然在使用直人法穿刺、越来越多的麻醉医生已经常规采用侧入法穿刺。

2、穿刺方法：

无论是直入法还是侧入法，其实主要目的都是要穿刺到硬膜外腔，而黄韧带是两者共同的必经之路。但是多年来，无论是直入法或是侧入法，硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说，除非有严重的黄初带骨化(强直性脊柱炎等)，硬膜外穿刺都应该能成功。主要是握针穿刺遇黄韧带后，接盐水注射器，加压，出现注射受阻，持续加压，同时将针推进，盐水突然被轻松注入，说明进入硬膜外腔。这种方法用一个射器加压持续加压下盐水不能被注入，将针推进，盐水突然被轻松注入的过程，只要穿刺针没有进入黄带，给注射器加压均不能维持注射器内的压力，黄韧带较厚，进入黄制带后盐水则不可注入，突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可被轻松注入。如此硬膜外穿卿成功率几乎百分之百。所以，硬膜外穿刺成功最确切的指征找到黄韧带，而不是找所谓的突破感。

3、使用直入法还是侧入法？

①对于普通患者来说，个人还是建议采用侧入法，毕竟避开韧带，可以减轻或避免术后穿刺点痛。

②对于老年患者，或是一些体位限制患者（比如下肢骨折患者），由于老年骨质增加，加上体位限制，脊柱间隙无法尽可能拉开，直入法穿刺相对困难，故此病人优先使用侧入法，可避开韧带，增加成功率。

③肥胖患者，临床上一些肥胖患者，在定位穿刺点很难摸到脊柱间隙，这个时候如果采用侧入法，相对比较困难（毕竟摸不清楚间隙，心理没底）。而采用置入法，当针尖穿过棘上韧带和棘间韧带时，针尖固定直立，说明我们定位穿刺准确，只要沿着直线继续穿刺，就大大几率能到黄韧带，提高成功率！

所以直入法和侧入法，也说不得那种方法好，看个人喜欢，但也应该两者都能熟练应用。正所谓黑猫白猫，抓到老鼠就是好猫。