腹腔镜下结肠癌根治术的治疗经验分享

导读正确掌握腹腔镜下的手术解剖层面及一定的手术技巧及策略，是完成腹腔镜乙状结肠癌手术的必要条件，且，腹腔镜乙状结肠癌根治术是一种安全、有效的手术方式，值得临床广泛推广。

结肠癌是我国消化系统常见恶性肿瘤之一，随着人口老龄化以及我国居民饮食习惯的改变发病率呈逐年上升趋势。目前结肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗_[1]。以前主要是进行开腹手术治疗，随着微创外科技术的发展，腹腔镜下结肠癌手术治疗得到的广泛的临床应用。

图片来源：123RF

现选择一例笔者遇到的临床病例，谈谈对腹腔镜下乙状结肠癌根治性切除术的治疗的体会。

患者，男性，45岁，自由职业，因“大便带血伴性状改变两月”入院。

患者两月前无明显诱因下出现大便难解，伴有下腹饱胀不适，伴便次增多及形状变细，伴有血便，无胸闷气急，无畏寒发热，未恶心呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急。两月来症状不断加重，遂来我院行肠镜检查考虑"乙状结肠癌伴出血"，为进一 步诊治收住入院。病程中，患者精神可，食纳可，小便正常，无进行性消瘦。

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压106/72mmHg

一般情况：神志：清晰，面容：慢性病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。

皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。

淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。

头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。

胸 部：乳房：发育正常，乳房肿块：无。

肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。

心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹 部：详见腹部体征。

肛门直肠：痔核：无。

脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，下腹部压痛（+-）、未及反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，莫非氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指检：肠腔无狭窄，指套有血染。

辅助检查：肠镜提示：乙状结肠肿块，病理提示：腺癌

患者入院后完善各项检查，肠镜提示：乙状结肠肿块;病理提示：腺癌;
CT胸部:
1、两肺细支气管炎可能;
2、部分食道管壁稍增厚;
3、局部乙状结肠肠壁增厚明显，建议结合临床;
4、盆腔积液, 糖类抗原测定(CA19-9):CA19-9 20.44(U/mL)；甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 3.14(ng/ml)；2019-04-02 癌胚抗原测定:癌胚抗原 :2.88(ng/ml)；2019-04-02 糖类抗原测定(CA-125):CA125: 8.45(U/mL)；于入院后第三天在全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌根治术,探查无腹水，肝脏未见明显转移灶，胰腺、脾脏、小肠及肠系膜等未见明显异常，及肿瘤位于距肛门约18cm处乙状结肠，浆膜层侵犯，肠周及肿大淋巴结，253组未见明显肿大淋巴结,术程顺利，术后予抗感染补液支持治疗，术后病情恢复良好，食纳可，肛门有排气排便，术后病理示：（乙状结肠）溃疡型中分化腺癌，侵及固有肌层外脂肪组织，未穿透浆膜层；神经脉管侵犯不明显；（乙状结肠）：溃疡型中分化腺癌，侵及固有肌层外脂肪组织，神经脉管侵犯不明显。免疫组化： Ki-67(60% +) , CEA(+) 。 微卫星四项：PMS2(+) , MLH1(+) , MSH6(+) , MSH2(+)。上、下切缘阴性；周围淋巴结12枚均未见癌转移。对症治疗后病情好转，给予出院
临床诊断：乙状结肠癌伴出血

讨论：

在准备进行腹腔镜乙状结肠癌根治术之前需要严格的掌握该手术适应证和禁忌证。

适应证：
1、肿瘤直径需要小于6 cm。
2、通过CT或者核磁共振初步判断肿瘤目前没有明显的浸润。

禁忌证：
1、 结肠癌伴有明显的肠梗阻。
2、经CT或者核磁共振证实肿瘤已经处于晚期，有远处转移或与近邻组织有广泛浸润及粘连。
3、腹腔有广泛的粘连。术前对于患者进行系统的评价是必须的_[2]，本人结合多例临床治疗后认为，术前必须进行全腹部的CT或者增强CT的检查，来了解肿瘤的具体的位置、大小、与周围组织是否有明显的浸润，是否腹腔发生了明显的转移，腹腔是否有明显的粘连的现象，并且需要进行心肺功能的检测，转正患者的基础疾病如低蛋白血症、贫血的情况。术前还需要进行3天的肠道准备工作。手术经验：腹腔镜下肿瘤的定位没有开腹手术准确，所以对于较小的肿瘤可以借助肠镜进行定位，既可以定位准确，也可以减少手术时间，减少感染的几率。

术中需要做到无瘤原则：尽量不用器械挤压肿瘤,可用无创伤抓钳远离肿瘤提拉肠系膜或用棉线带捆扎结肠来作牵引。严格执行不触瘤技术。切除的范围至少距离肿瘤2cm。术中止血：手术过程中，我们常常电钩及超声刀互相配合，取长补短，通过使用电钩的推、钩，可以清楚的分离出血管，再用超声刀切割止血，可以减少术中出血。对于术后肠瘘的预防：我们常常放置肛管引流，可减轻吻合口张力，防止吻合口瘘。

综上所述：腹腔镜乙状结肠癌根治术与开腹手术比较具有创伤小、恢复快等优点, 在腹腔镜手术开展较好的医院选择适合的病例，正确掌握腹腔镜下的手术解剖层面及一定的手术技巧及策略，腹腔镜乙状结肠癌根治术是一种安全、有效的手术方式，值得临床广泛推广。

参考文献：
[1] 郑民华，蔡理，陆爱国，等．腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究．外科理论与实践，2003，8(5)：361—364．

[2] 谭振刚，周良，胡世国，等.腹腔镜切除与开腹手术治疗结肠癌术后疗效的系统评价.山西医药杂志，2013,42(1):83-87.