便秘是指排便困难或排便次数少、粪便坚硬或排便不尽感，是一种常见症状，可由多种原因引起。在接诊便秘患者时，要首先排除继发性便秘，即有没有全身性疾病和药物等因素的影响。本文解读的是排除继发性病因后，与结肠传输、排便功能障碍等相关的特发性便秘的内科治疗。

一、病情的初始评估及一般治疗方法

接诊慢性便秘的患者后，首先要详细检查，确定患者结肠传输功能是正常还是缓慢，是否存在排便功能障碍，再根据病因决定采取哪种药物及其使用顺序。治疗前，要对患者进行相关知识的科普教育，帮助其认识行为矫正和饮食疗法的重要性，并介绍各种轻泻药物的使用原则。对排便功能障碍者，可使用栓剂、生物反馈疗法，以及向耻骨直肠肌内注射肉毒毒素等方法。严重难治性慢传输型便秘，可谨慎考虑尝试手术治疗。

二、常用的治疗方法和药物

1、生活方式的改变

很多患者认为一定要每日排便，其实没有必要的。不强调每日排便，可以减少患者对泻药的依赖，从而增加患者的液体和纤维素的摄入量。对于经常使用大量轻泻药的患者，要逐渐减少用药量，采用新的办法来帮助排便。比如，建议患者饭后排便，特别是早餐后15~45分钟排便，是一个比较好的方法，能利用食物摄入对结肠蠕动的刺激，使结肠动力增加。

2、饮食结构和轻泻药物的使用

膳食纤维、足量液体的摄入，加上膨胀性轻泻药的应用，是最接近人生理状况的有效治疗方法，膨胀性轻泻药常用的有洋车前草、西梅和甲基纤维素等，可改善便秘患者的排便习惯。

3、补充纤维

一些含纤维的补充剂和天然食物，对改善便秘症状有所帮助，如谷物、柑橘类水果、豆类、麦麸等。膳食纤维每日的摄入量推荐20~35g。不过，纤维会使部分患者感觉腹胀，可能降低患者的依从性，要事先告知患者，使用的方法最好能循序渐进，充分考虑患者的耐受能力。

4、表面活性剂

多库脂钠等表面活性剂能降低粪便的表面张力，有软便作用，使水分容易进入粪便，几乎没有副作用，但效果不如其他轻泻药物。

5、渗透性泻药

聚乙二醇、吸收欠佳或者不能吸收的糖类以及盐类轻泻药物，可刺激肠道分泌水分，增加排便频率。人工合成的乳果糖是一种双糖，它不被肠酶代谢，未吸收的乳果糖通过渗透作用，使水和电解质留在肠腔中。其他相关的药物有山梨醇、枸橼酸镁和含有大量硫酸镁的水等。

6、刺激性轻泻药

比沙可啶、番泻叶、匹可硫酸钠等刺激性轻泻药物，能通过改变肠道黏膜对电解质的转运而发挥作用，从而增加肠道动力，改善患者的排便。不过，如果每天摄入这些药物，可能会导致低钾血症、蛋白丢失性肠病和盐超负荷，长期使用要注意这些副作用。

三、重度便秘的治疗

重度便秘，是指采用上述方法治疗无效的便秘，需要采取其他的方法。

1、对于排便功能障碍的患者，可以尝试使用含有甘油和比沙可啶的栓剂，能有效的液化粪便，克服阻塞性排便综合症。

2、直肠存在无法移动的干硬粪块，出现“粪便嵌塞”，首先应该解除嵌塞，如有必要，可以手动碎裂粪便，然后使用含矿物油的灌肠剂，有助于软化粪便和润滑肠道，最好做到结肠完全排空。

3、清洁肠道后，可给予山梨醇、乳果糖等，使患者至少隔日排便一次。

四、生物反馈疗法

生物反馈疗法是一种行为疗法，可用于排便功能障碍如排练协同失调患者，纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩。目前有肛门塞和肛门直肠测压器在内的多种设备，用于监测患者尝试排除该装置时的肛门外括约肌的压力，要求患者观测肌电图活动记录或括约肌压力反应记录，并通过反复尝试来纠正不恰当的反应。已有成人排便功能障碍患者通过肌电图生物反馈疗法获得临床症状的改善。不过，目前这种生物反馈疗法尚未普及，也会充分标准化。

五、特殊药物治疗

目前，FDA已经批准的鸟苷酸环化酶-C受体激动剂，如利那洛肽和普卡那肽，是针对特发性便秘的治疗处方药。不过，这类药物最常见的不良反应是腹泻，导致有一部分患者可能因此会中断治疗。

总之，对于慢性便秘患者的治疗，不能只强调药物的应用，对于患者的教育和行为方式、饮食习惯的改变，也是很重要的。