临床思考：一例急性胸痛死亡病例的前因后果

导读患者49岁，突发胸痛一个多小时，转院途中经抢救无效死亡，本例突发胸痛死亡案例给所有的胸痛病人敲响警钟。

这是前几天接诊的一个胸痛死亡病例，个人觉得这个病人的死亡要为所有的胸痛病人敲响警钟。

早晨8：38，接到调度电话：去邻近县医院接诊一例急性胸痛病人。赶到县医院的时候，县医院的医生进行交接：病人女，49岁，突发胸痛一个多小时。当日早晨7：30左右突发心前区疼痛，拨打120急救电话，急救人员在现场于07：46检查心电图示：急性高侧壁心肌梗死、下壁心肌缺血、前壁心梗、右束支传导阻滞。（图1、2）。

患者达到医院后的09：05，复查心电图示（图3、4）：急性高侧壁心肌梗死、下壁心肌缺血、急性前壁心肌梗死、右室心肌缺血、后壁心肌缺血、右束支传导阻滞。等我到达的时候，患者处于昏迷状态，询问得知：患者入院后情绪烦躁，给予**10毫克静脉注射。查体：P：70次/分，R：20次/分，BP：未测出。患者全身湿冷，心音低钝。血压测不出？我心理一惊：什么原因？心源性休克吗？赶紧再次测量，仍然没有结果。改换水银柱血压计，我亲自测量：连续两次都没有听到明显得心音。触摸经颈动脉仍有搏动，但是桡动脉就很微弱、似有似无。急性心肌梗死、休克。这是我立即想到的诊断。升压、补液后急诊PCI手术，无疑是当时最佳的选择，但是当地县级院不能进行，转院至少需要20分钟，患者能否挺得住，是个很大的问题。

赶紧谈话：病人现在如果在这里治疗，就是等死；但是转院的风险很大，有可能连医院的门口都出不去，就会发生心跳骤停而出现死亡。要想就她，就要冒险。患者的丈夫在一丝犹豫之后决定：转院。

但是暴风雨还是来了：就在还有几分钟到达我们医院的时候，监护仪警报响起：患者心律突然由65次/分骤降到24次/分，查看瞳孔，双侧等大瞪圆，直径2毫米，对光反射迟钝。紧急给予肾上腺素1毫克、去甲肾上腺素2毫克静脉注射，毫无反应；再次肾上腺素1毫克，仍然无反应，心律仍然是二十几次。再次查看瞳孔：有些散打。不能再等，赶紧胸外按压。就在患者进入医院后转入急诊科的时候，患者心跳停止了。

立即进行心肺复苏，5分钟后，患者心跳恢复。但是双侧血压仍然不能测出。进行心脏彩超：未出现心肌破裂，排除主动脉夹层。患者的心跳恢复10分钟之后，再次停止，而这次进行30分钟心肺复苏之后，宣布：临床死亡。

从县医院接诊，到患者的死亡，握拳部参与了，就这个患者的死亡，个人认为有必要进行以下分析：

1.胸痛一定不能忽视。这个病人在发病的前一天晚上就出现过胸闷、胸痛的症状，但是病人及其家属并未重视，直到第二天早晨加重才想去来去医院。假如能在疼痛发生后的第一时间就诊，上述悲剧应该可以避免。

2.死亡原因：心力衰竭。这个病人的心电图显示高侧壁心肌梗死、下壁与广泛前壁心肌缺血、右心室与后壁心肌缺血，可以说是整个心脏的肌肉都出现了坏死，这种状态下是一个急性的泵衰竭。患者血压下降、不能测出就可以证明。转院前已经处在濒死的边缘了，就是因为患者相对年轻，才能有持续了一段时间；如果是老年人，估计在患者加重就早已经死亡了。

3.医生认识不足。这个患者的FMC应该是在07：45左右，患者的心律骤降出现在09：20左右。当地医生在判断病情之后，如果能迅速做出转院的决定，那么患者在08：30分左右应该可以接受急诊PCI的治疗。但是，事实没有如果。由些是医生本人的专业知识限制：没有看清楚患者的具体状态、评估不足，有些则是社会因素：医生的医疗行为还要受到行政的干预，在这方面已经超出医生的能力范围，也不是一两句话就能说清楚的。但是我要说的是：虽然FMC的医生不一定能够全面评估患者的病情，但是一定要然患者及其家属认识到病情的危险程度，要让患者及其家属有选择的权利。