股骨头坏死诊断和治疗

股骨头的骨坏死或缺血性坏死是一种以骨细胞和骨髓死亡为特征的顽固性疾病，是由软骨下骨的受影响部分的血液**不足引起的。是能导致年轻成人的致残的一种疾病，通常导致髋关节破坏。由于骨缺血坏死的潜伏发作和早期缺乏特定的临床症状，诊断起来比较困难。MR成像是用于早期诊断和疾病分期的高度准确的方法。

诊断

无论原因如何，股骨头的血液**受损导致股骨头坏死的主要原因。放射学检查的作用有多个目的：排除可能导致股骨头坏死的疼痛性髋关节疾病，确认高风险患者的股骨头坏死诊断，明确疾病分期以达到最佳治疗计划，监测治疗效果和明确疾病或治疗的并发症。

髋关节平片是长期以来的基本影像学检查，X线片对晚期疾病具有高度特异性，但对早期疾病的敏感性较低。

MR检查被认为是检测和分期股骨头坏死的首选方法，它具有多平面成像，能很好地显示软组织对比度以及区分脂肪与骨髓中其他组织的能力。MR成像对早期ONFH检测具有高度的灵敏度。在T1-w图像上具有低信号强度的外接的软骨下“带状”病变是特征性的改变。在MR成像中存在骨髓水肿是另外一种特征性影像学改变。可以指导治疗，短暂性骨质疏松症自发消退并且不需要手术。BM长期存在，提示疾病处于早期阶段，随后演变为明确的ONFH。.BME是一种不良的预后信号，因为它在髋部疼痛发作或恶化后发展，并与随后的股骨头塌陷相关，出现这种情况表明疾病进展为晚期ONFH。

治疗方案

ONFH的治疗有很多抢救性的治疗方式，包括电**，股骨近端旋转截骨术，核心减压切除术和骨水泥置换术，病变的非血管化松质骨或皮质骨移植术，肌肉-骨移植术和游离血管化腓骨移植术都是疾病的治疗。最常用的手术是旋转截骨术，核心减压术和游离血管化腓骨移植术。影响这些手术结果的因素包括患者的年龄，病因和骨坏死的阶段，以及骨坏死病变的大小和位置.

具有骨坏死特征的股骨头能否保留，取决于是否存在骨坏死后导致的关节面塌陷。非手术治疗与部分负重只能选择早期和非常小的病变。即使在这些情况下，已经证明80-90％的患者无效。其他保守治疗选择包括高压氧，双膦酸盐，阿司匹林和脂质清除因子。核心减压术是侵入性最小的外科手术之一，可能在早期阶段和小面积骨坏死病变中有效。其可能削弱坏死区域内和邻近的松质骨，病灶的核心钻孔可能对头部的结构完整性产生重大影响。

股骨头的皮质骨移植可以提供结构增强，特别是如果移植物深入到病变的中心或外侧面。血管化骨移植治疗骨坏死的原理包括可以中断缺血和骨内高压循环的股骨头减压术;去除可能抑制股骨头血运重建的死骨;通过松质骨移植物，骨膜和可行的皮质骨填充手术创建的缺损，以支撑软骨下区域的愈伤组织形成和股骨头核心的重建。

最后，诸如截骨术的程序旨在通过移动股骨头的受影响区域来改变髋臼的负重区域到股骨头的坏死部分。屈曲，内翻，外翻和旋转，股骨转子间和股骨转子下等截骨术主要可以减少对坏死病变的负荷力，成功率有限

上述手术可以预防或延迟全髋关节置换术有益处，因为进行髋关节置换术后，假体寿命存在一定的年龄限制，越晚的进行此手术，对患者越有利。

全髋关节置换术

ONFH患者的全髋关节置换术（THA）在疼痛缓解和功能方面具有最好的结果。THA的适应症尚未明确，但在以下情况下应视为选择的程序：（a）伴有晚期继发性骨关节炎的ONFH，（b）髋臼侧坏死性病变伴头部塌陷和（c）老年患者的股骨头坏死

最具争议的问题是ONFH人群中THA的耐久性，这可能归因于该群体的年龄，性别分布和潜在的诊断。乙醇滥用者，使用皮质类固醇，SLE或器官移植患者的结果比患有骨关节炎的患者更差，而患有特发性ONFH的患者则效果较好。全骨水泥假体的失败率往往较高。用THA治疗的ONFH人群的并发症发生率也更高。这些患者中的某些亚组感染风险增加，特别是SLE的患者和免疫抑制患者。乙醇滥用者的脱位风险高。对于SteinbergIII期患者，股骨受累和年龄较小的髋关节表面置换术或半修复术以及常规半关节置换术已被用于治疗，但成效有限。选择半表面和全表面程序的患者需要非常谨慎。股骨头骨质减少大于>1cm，是股骨假体松动的主要危险因素。髋臼侧的继发性骨关节炎变化必须在半面部手术中排除，而股骨假体松动和股骨颈骨折是表面手术的主要问题。这些手术并发症的问题可能需要等待新材料和技术的进一步进步。与THA相比，疼痛缓解和功能结果始终低于半髋置换术。.总之，ONFH患者的THA在缓解疼痛和功能改善方面提供了极好的结果，而生存率可能受损，

关于影像学检查，无论是平片还是MR，临床医生需要的最重要的信息包括：估计病变与塌陷无关，坏死段的大小和位置，如果病变已经塌陷，评估股骨头塌陷程度是有用的，确定髋臼受累伴有继发性骨关节炎症状的证据。确定了疾病的诊断和分期后，需要及时地采取手段，延缓股骨头坏死的进展。