房颤掩病状，症状在胃肠。病因辨得明，诊断有方向。
患者，女，89岁，因腹痛、腹泻伴呕吐2天，加重伴腹胀6小时来诊。2天前无明显诱因地出现阵发性腹部疼痛，伴呕吐，为所进食物，排水样大便，一日4-5次，粪内无脓血，不伴发热。病后在当地按“急性胃肠炎”给予“诺氟沙星胶囊、甲氧氯普胺片”等药物治疗，症状无明显缓解，6小时前腹痛加剧，伴腹部撑胀不适，难以进食，遂送来诊。
既往有高血压、冠心病10年。发现心房纤颤5年。高血压服用降血压药物不规律，血压最高190/110mmHg，平时在150-160/100-110mmHg之间。房颤未予抗凝治疗。无糖尿病、肝病等病史，余无特殊病史记载。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：T 37℃ P108次/分 R22次/分 BP150/100mmHg 急性病容，神志清，精神不振，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，未见头皮血肿，无畸形。头发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，耳、鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血。双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，可无干、湿性啰音。心前区无隆起，心界左下扩大，心音强弱不等，心律不齐，心律126次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹胀，未见胃肠蠕动波，脐周及左下腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器拒查。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双侧下肢无浮肿，神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数:4.60x10^9/L,血红蛋白:138g/L，血小板计数:136x10^9/L,淋巴细胞比率:38.60%,中性粒细胞比率:60.40%；超敏C-反应蛋白:11.25mg/l；随机血糖无异常；尿常规：（-）。大便常规无标本未查。腹部透视：腹部肠管胀气，未见液平。心电图示心房纤颤伴ST-T改变。
初步诊断：1.急性胃肠炎；2.高血压病（3级，高危）；3.冠心病，心房纤颤。
住院经过：入院后给予禁食、胃肠减压，输液、抗生素控制感染及对症支持治疗。临床症状无缓解，入院当日下午2点，出现大便带血一次，腹胀较前无改善。科室会诊讨论：初步诊断：肠系膜动脉栓塞伴缺血性肠炎。讨论后转往上一级医院治疗。电话随访：肠系膜动脉栓塞症伴缺血性肠炎。
本例患者为高龄老年女性患者，本次主因腹泻、腹痛、呕吐就诊。除考虑急性胃肠炎外，由于存在高血压病、冠心病、房颤等共病。患者依从性较差，平时血压控制不理想。未服用抗凝药物。尚需考虑以下疾病：
1.腹腔及消化道肿瘤：由于腹部触诊不满意，老年高龄患者为肿瘤高发人群，出现消化道症状，需要考虑肿瘤可能。但是患者无肿瘤原发病表现，可能性较小；
2.克罗恩病：该病可发生于任何年龄，但多发于青壮年，除有腹痛、腹泻、便血外，常有发热、长期腹泻迁延不愈以及外瘘、肠道外表现如关节炎、眼炎等。
3.急性出血坏死性肠炎：该病多发病急，毒血症状严重，休克型早期即可出现中毒性休克、麻痹性肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎。本例无发热史，且临床经过与之不符，可以排除。
4.缺血性肠炎：缺血性肠炎是由于结肠缺血而得的一种结肠病，也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。腹痛、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主症。70%~100%的患者有腹痛症状、腹痛的特点为突发的、弥漫性的中腹部绞痛，70%病例首发症状为血便或腹泻，本例系高龄老年患者，对于疼痛的**不敏感，而且存在高血压病、冠心病、房颤等共病。患者依从性较差，平时血压控制不理想。未服用抗凝药物。不能排除肠系膜动脉栓塞继发缺血性肠炎。
看似胃肠炎，细把病因辨，腹泻与呕吐，房颤是祸端”。缺血性结肠炎属于肠缺血综合征的一种，是指**结肠的动脉（肠系膜下或上动脉）供血不足，引起所支配的肠段缺血，属于结肠局限性缺血性病变。本病好发于60岁以上老年人，造成缺血性肠炎的主要原因是血管本身病变和血流灌注不足，典型临床表现可有腹痛、血便、腹泻三大主症。在局部缺血早期，体格检查可发现受累结肠部位的轻微压痛。剧烈压痛或反跳痛提示透壁性坏死或肠穿孔。
严重缺血损伤导致腹膜炎， 可出现在高达15%的患者中，还有一些可发展成肠梗阻，引起厌食、恶心、腹胀等症状。临床研究发现受到缺血的影响最脆弱的部分是升结肠、脾曲和直乙交界处。右半结肠缺血通常有更严重的病因。腹部血管彩色超声检查具有重要意义，CT检查简便易行,肠镜检查是明确诊断的主要方法。病变部位主要位于乙 状结肠、降结肠及脾曲,以单个部位受累为主,全结肠病变少见,直肠较少受累。早期肠镜检查安全可靠，可以指导治疗。缺血性肠炎的治疗应以治疗原发疾病为主。只有少部分患者病情恶化而发生肠坏死，应进行急诊手术，及早切除坏死肠段。
参考文献
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2.阮水良，顾小江，官俏兵，等.缺血性结肠炎流行病学和临床特征国内文献分析.中华老年医学杂志,2015,34(5):565-569
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